施設入所の高齢者の肺炎―「耐性菌が怖い」の前に思い出したい肺炎球菌

所見の整理

・90歳と超高齢の女性である。 ・6年前の脳出血の後遺症で日常生活動作〈ADL〉が低下し、介護老人保健施設に入所している。 ・3日前から38℃台の発熱が続き、胸部エックス線写真で肺炎と診断された。

肺炎の分類

肺炎は、発症した場と患者背景によって、市中肺炎（CAP）、医療・介護関連肺炎（NHCAP）、院内肺炎（HAP）の3つに分けて考えると、想定すべき原因菌と耐性菌のリスクを整理しやすい。介護施設に入所している高齢者に発症した肺炎は NHCAP に該当する。NHCAP は CAP と HAP の中間の性格をもち、高齢・基礎疾患・ADL低下・誤嚥を背景とすることが多い。

原因菌の考え方

NHCAP でも、最も頻度の高い原因菌は CAP と同じく肺炎球菌〈Streptococcus pneumoniae〉である。そのうえで、CAP と比べると肺炎桿菌〈Klebsiella pneumoniae〉、大腸菌〈Escherichia coli〉などの腸内細菌科細菌、緑膿菌〈Pseudomonas aeruginosa〉、黄色ブドウ球菌（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌〈MRSA〉を含む）、口腔内嫌気性菌の割合が増える。本問は「検出される可能性が最も高い菌」を問うているので、頻度の首位である肺炎球菌を選ぶ。 脳出血後でADLが低下した高齢者では、嚥下機能障害による誤嚥性肺炎の要素も考えられる。誤嚥性肺炎では口腔内の常在菌（口腔レンサ球菌、嫌気性菌）に加えて、鼻咽頭に定着した肺炎球菌も肺に持ち込まれるため、この点からも肺炎球菌が最も考えやすい。

肺炎の分類と主な原因菌

・市中肺炎〈CAP〉：基礎疾患の少ない人に病院外で発症する。肺炎球菌が最多で、インフルエンザ菌、マイコプラズマ、クラミジア（クラミドフィラ）、レジオネラ、モラクセラなどが続く。耐性菌が問題になることは比較的少ない。 ・医療・介護関連肺炎（NHCAP）：長期療養型病床や介護施設に入所している人、90日以内に入院歴がある人、介護を要する高齢者や身体障害者、通院で継続的に血管内治療（透析、抗菌薬、化学療法、免疫抑制薬など）を受けている人に発症する肺炎として定義された。肺炎球菌が最多で、腸内細菌科細菌、緑膿菌、黄色ブドウ球菌（MRSAを含む）、嫌気性菌の比率が CAP より高い。誤嚥性肺炎の割合が大きい。 ・院内肺炎〈HAP〉：入院後48時間以降に新たに発症した肺炎。緑膿菌、MRSA、腸内細菌科細菌などの耐性菌が重要となる。 日本呼吸器学会の成人肺炎診療ガイドライン（2017年版以降）では、NHCAP と HAP をまとめて扱い、耐性菌リスクと重症度に応じて抗菌薬を選ぶ考え方が示されている。また、易反復性の誤嚥性肺炎や終末期の肺炎では、患者の意思や QOL を考慮した治療方針の決定が重視されている。

誤嚥性肺炎

脳血管障害の後遺症、パーキンソン病、認知症、寝たきり状態などで嚥下反射・咳反射が低下すると、夜間の不顕性誤嚥を繰り返して肺炎を起こしやすい。病変は重力の影響で下葉背側（臥位では上葉の背側区域や下葉上区も）に生じやすい。口腔ケア、食事時の姿勢調整、嚥下リハビリテーションが予防に有効である。