つわりが「悪阻」に変わるとき―輸液にビタミンB1を忘れてはいけない理由

所見の整理

・28歳の初妊婦、妊娠10週。妊娠7週ごろから悪心・嘔吐が始まり悪化、1週間前から経口摂取困難、2日前から自力歩行困難 ・体重：妊娠前55kg → 現在48kg（7kg、約13％の減少） ・脈拍92/分とやや頻脈、血圧92/56mmHgと低め、皮膚乾燥 → 脱水（循環血液量の減少） ・尿：黄褐色の濃縮尿、ケトン体4＋ → 飢餓によりエネルギー源が脂肪分解に移行したケトーシス ・Hb 14.1g/dL、Ht 42％（妊婦としては高値）、白血球13,100/μL → 脱水による血液濃縮 ・Na 126mEq/Lと低ナトリウム血症（嘔吐によるNa喪失と、循環血液量減少に伴う抗利尿ホルモン分泌の亢進が関与）。ただし意識は清明で、低ナトリウム血症による神経症状は目立たない ・AST・ALT正常、黄疸なし、CRP低値 → 肝胆道疾患や感染症を示唆する所見はない ・経腟超音波で子宮内に単胎の胎嚢、胎児心拍陽性、CRL 33mm（妊娠10週相当で週数どおり）→ 胞状奇胎や多胎（いずれもhCG高値で悪阻が重くなりやすい）を示唆する所見はなく、胎児は順調に発育している

診断

妊娠初期に始まった悪心・嘔吐が増悪し、経口摂取困難、5％を超える体重減少、脱水、尿ケトン体強陽性、電解質異常をきたしていることから、妊娠悪阻（重症のもの）と診断する。単なる「つわり」は日常生活に大きな支障のない程度のもので、栄養・代謝障害をきたした段階を妊娠悪阻と呼び、入院・輸液治療の対象となる。

まず行うべき治療の考え方

経口摂取ができず脱水と飢餓状態にあるため、経静脈的に水分・電解質・糖を補い、消化管を安静に保つことが治療の基本となる。このとき最も注意すべきなのが、ビタミンB1（チアミン）欠乏によるWernicke（ウェルニッケ）脳症である。ビタミンB1は体内の貯蔵量が少なく、摂取が途絶えると数週間で枯渇する。ビタミンB1は糖代謝の補酵素であるため、枯渇した状態でブドウ糖を投与すると需要が一気に増えて欠乏が顕在化し、Wernicke脳症を誘発・悪化させる。本例は数週間にわたり食事が十分にとれておらず、2日前からの歩行困難も、脱水・衰弱だけでなく小脳性運動失調の初期徴候である可能性を否定できない。したがって、ブドウ糖と電解質を含む輸液にビタミンB1を加えて投与することが最初に行うべき対応である。 また低ナトリウム血症は、意識障害やけいれんなどの重い症状がなければ急いで補正する必要はなく、急速な補正はむしろ浸透圧性脱髄症候群の危険を伴う。血清Naを繰り返し測定しながら、緩やかに補正していく。

つわりと妊娠悪阻

・つわり：妊娠5〜6週ごろから始まる悪心・嘔吐・食欲不振などの消化器症状で、妊婦の多く（50〜80％）にみられる。妊娠12〜16週ごろまでに自然に軽快することが多い。 ・妊娠悪阻：つわりが重症化し、脱水、体重減少（一般に妊娠前より5％以上）、尿ケトン体陽性、電解質異常などの栄養・代謝障害をきたした状態で、治療を要する。全妊婦の1％前後にみられる。 ・原因：hCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）の高値が関与すると考えられており、hCGが高くなる多胎妊娠や胞状奇胎では重症化しやすい。そのため、悪阻の診療では超音波検査でこれらを除外する。 ・hCGは構造がTSH（甲状腺刺激ホルモン）と類似しており、甲状腺を刺激して一過性の甲状腺機能亢進（妊娠一過性甲状腺機能亢進症）をきたすことがあるため、甲状腺機能も確認しておく。

妊娠悪阻の検査所見

・尿：ケトン体陽性、濃縮尿（比重上昇） ・血液：血液濃縮（Ht上昇）、低ナトリウム血症・低カリウム血症・低クロール血症（嘔吐による胃酸喪失で代謝性アルカローシスをきたすことがある） ・重症例では肝機能障害（AST・ALT上昇）や軽度の黄疸がみられることがある

治療

・入院のうえ、経口摂取を一時中止して消化管を安静にし、経静脈的に水分・電解質・糖を補給する（1日1,000〜3,000mL程度を目安に、尿量・体重・電解質をみながら調整）。 ・輸液には必ずビタミンB1を加える（Wernicke脳症の予防）。 ・必要に応じて制吐薬（メトクロプラミドなど）を用いる。 ・脱水と安静臥床により静脈血栓塞栓症のリスクが高まるため、十分な補液と予防策に留意する。 ・長期の飢餓状態から急に栄養を再開すると、リン・カリウム・マグネシウムの低下などをきたすリフィーディング症候群を起こすことがあるため、電解質を確認しながら栄養量を増やす。 ・治療に反応せず、Wernicke脳症の発症や重い臓器障害が進行するなど母体の生命に危険が及ぶ場合には、人工妊娠中絶が検討されることもある。

Wernicke脳症

ビタミンB1欠乏により生じる急性の脳症で、意識障害、眼球運動障害（眼振、外眼筋麻痺）、小脳性運動失調（歩行障害）が三徴であるが、三徴がそろうのは一部にとどまる。乳頭体、視床内側部、中脳水道周囲などに病変が生じ、MRIで同部位の信号異常がみられる。治療は高用量のビタミンB1の速やかな静脈内投与である。治療が遅れると、記銘力障害や作話を特徴とするKorsakoff（コルサコフ）症候群が後遺症として残ることがある。アルコール依存症のほか、妊娠悪阻、胃切除後、長期の経静脈栄養など、ビタミンB1の摂取不足をきたす状態で起こる。

低ナトリウム血症の補正

症状の乏しい慢性の低ナトリウム血症では急速な補正は不要で、血清Naの上昇は24時間で8〜10mEq/L程度までにとどめる。補正が速すぎると浸透圧性脱髄症候群（構音障害、嚥下障害、四肢麻痺、意識障害など）をきたし、不可逆的な障害を残すことがある。