出血が見えない大出血―ショックを伴う異所性妊娠破裂に「待つ」選択肢はない

所見の整理

・38歳女性、3妊0産（妊娠歴3回・分娩歴0回で、流産や人工妊娠中絶などの既往がうかがえる） ・月経周期28日型で整、最終月経は7週間前→計算上は妊娠7週相当 ・本日から突然の強い下腹部痛で救急搬送。性器出血はない。 ・心拍数116/分、血圧78/52mmHg→ショック指数（shock index＝心拍数÷収縮期血圧）は116÷78≒1.5で、循環血液量の30%前後を失った出血性ショックが疑われる。 ・腹部は軽度膨隆し、右下腹部に圧痛と反跳痛（腹膜刺激症状）がある。 ・妊娠反応陽性 ・腹部超音波でMorrison窩（肝臓と右腎臓の間）とDouglas窩（子宮と直腸の間）に液体貯留→上腹部まで達する多量の腹腔内液体で、状況から出血と考えられる。 ・経腟超音波で子宮内膜は高輝度に肥厚しているが、子宮内に胎嚢の記載はない。右付属器領域に不整形の低エコー域がある。

診断に至るプロセス

妊娠可能年齢の女性の急性腹症では、まず妊娠反応を確認する。妊娠反応陽性で、妊娠7週相当にもかかわらず子宮内に胎嚢が確認できない場合は、異所性妊娠を強く疑う。妊娠初期の子宮内膜はホルモンの作用で厚くなるため、子宮内膜の肥厚だけで子宮内妊娠とはいえない。右付属器の不整形な低エコー域は、右卵管を中心とする異所性妊娠の病巣や周囲の血腫を示唆する。さらに突然の強い腹痛、腹膜刺激症状、Morrison窩にまで及ぶ腹腔内出血、ショックバイタルを合わせると、右卵管妊娠の破裂による腹腔内出血・出血性ショックと診断できる。 性器出血がないことは異所性妊娠を否定する根拠にならない。腹腔内へ出血するため、外から見える出血が少ないこともまれではない。 鑑別としては、黄体出血（妊娠反応は通常陰性か、子宮内妊娠に合併）、卵巣嚢腫茎捻転、急性虫垂炎などがあるが、妊娠反応陽性・子宮内胎嚢なし・多量の腹腔内出血の組み合わせは異所性妊娠破裂に最も合致する。

設問への考え方

出血性ショックを伴う異所性妊娠破裂は、母体の生命に直結する緊急事態である。太い静脈路の確保、急速輸液、輸血の準備などで循環を支えながら、直ちに手術で出血源を確認し止血する必要がある。術式は、破裂した卵管妊娠では一般に卵管切除術を行い、循環動態が保たれていれば腹腔鏡下手術も選ばれるが、本例のように不安定なら開腹手術が選択されることが多い。薬物療法や待機療法は、循環動態が安定し破裂していない症例に限られる。

異所性妊娠の概要

受精卵が子宮内膜以外の場所に着床した状態で、全妊娠の約1〜2%に起こる。着床部位は卵管が大部分（とくに卵管膨大部）で、ほかに卵巣、腹腔、子宮頸管、帝王切開瘢痕部、間質部（卵管の子宮壁内の部分）などがある。 ・危険因子：異所性妊娠の既往、骨盤内炎症性疾患（クラミジア感染など）、卵管の手術歴、生殖補助医療（体外受精など）、子宮内避妊具使用中の妊娠、喫煙など。 ・症状：無月経に続く下腹部痛と少量の性器出血が典型的である。破裂すると急激な腹痛、腹膜刺激症状、ショック、肩への放散痛（横隔膜刺激による）がみられる。

診断

・妊娠反応（尿中hCG）陽性で、経腟超音波で子宮内に胎嚢が見えないときに疑う。正常妊娠では妊娠5週前後に経腟超音波で子宮内に胎嚢が見えるようになるのが目安である。 ・血中hCG値の推移と超音波所見を組み合わせて判断する。 ・腹腔内出血の評価には、FAST（外傷などで用いられる迅速超音波検査）と同様に、Morrison窩、脾臓周囲、Douglas窩の液体貯留を確認する。Morrison窩まで液体が及ぶ場合は多量の出血を示す。 ・ダグラス窩穿刺で血液（凝固しにくい陳旧性の血液）が引ければ腹腔内出血を裏づける。

治療の選択

・手術療法：卵管切除術（患側卵管を切除）または卵管線状切開術（卵管を温存して妊娠組織を除去）。循環動態が不安定な症例、破裂例では手術を行う。 ・薬物療法：メトトレキサート全身投与。循環動態が安定した未破裂例で、hCG値が比較的低いものが対象。 ・待機療法：hCG値が低く自然に下がっている、症状の乏しい安定例が対象。

ショック指数（shock index）

心拍数÷収縮期血圧で求める出血量の目安である。おおむね1.0で約1L（循環血液量の約20%）、1.5で約1.5L（約30%）の出血が推定される。本例は約1.5であり、早急な輸液・輸血と止血が必要である。