輸液で血圧が戻った、その次の一手―上部消化管出血は「蘇生」から「内視鏡」へ
第112回医師国家試験 F問題 第54問
国試問題にチャレンジ
54歳の男性。吐血を主訴に来院した。3日前から黒色便であったがそのままにしていたところ，今朝コップ1杯程度の吐血があったため救急外来を受診した。意識は清明。体温36.4℃。脈拍124/分，整。血圧86/60mmHg。呼吸数20/分。皮膚は湿潤している。四肢に冷感と蒼白とを認める。眼瞼結膜は軽度貧血様であるが，眼球結膜に黄染を認めない。腹部は平坦で，心窩部に圧痛を認めるが，筋性防御はない。まず急速輸液を開始し，脈拍96/分，血圧104/68mmHgとなった。 次に行うべきなのはどれか。
- a.輸血
- b.血管造影
- c.開腹手術
- d.上部消化管内視鏡
- e.プロトンポンプ阻害薬静注
対話形式の解説
ドクター
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吐血と黒色便は上部消化管出血を示し、ショック指数（脈拍÷収縮期血圧）でおおよその出血量を見積もります。急性出血の直後は血液希釈が追いつかず、貧血所見は出血量を過小評価しやすいため、バイタルサインを重視して評価します。対応の原則は、まず静脈路を確保して輸液で循環を安定させ、次に緊急上部消化管内視鏡で出血源の診断と止血を同時に行うことです。輸血はHb 7g/dL前後を目安とする制限的輸血が基本で、PPIは潰瘍出血の止血後の再出血予防に有効ですが、出血源が決まる前に最優先する処置ではありません。血管造影下の塞栓術や開腹手術は内視鏡で止血できない場合の手段であり、「蘇生→内視鏡→IVR→手術」という段階的な流れを押さえることが、消化管出血の救急対応の基本になります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・54歳男性。3日前から黒色便（タール便）があり、今朝コップ1杯ほどの吐血があった。 ・黒色便は、血液が胃酸と腸内細菌の作用を受けてヘモグロビンが黒色に変化したもので、主にTreitz靱帯より口側の上部消化管（食道・胃・十二指腸）からの出血を示す。吐血も上部消化管出血の典型的な症状である。3日前から出血が始まり、今朝も吐血があったことから、出血はいまも続いているか再出血したと考えられる。 ・脈拍124/分、血圧86/60mmHgで、ショック指数（脈拍÷収縮期血圧）は約1.4である。出血量はおよそ1.5L程度（循環血液量の約30%）と推定される。皮膚の湿潤、四肢の冷感・蒼白も、末梢血管の収縮を示す出血性ショックの所見である。 ・眼瞼結膜の貧血は軽度にとどまる。急な出血の直後は、血管外から血管内への水分の移動（血液希釈）が追いついていないため、貧血の程度は出血量を過小評価しやすい。 ・眼球結膜に黄染がなく、肝硬変を示す所見は特に書かれていない。心窩部に圧痛があり、消化性潰瘍（胃・十二指腸潰瘍）からの出血が最も考えやすい。筋性防御がないので、穿孔による腹膜炎は考えにくい。
診断と対応の流れ
上部消化管出血による出血性ショックである。対応の原則は次のとおり。 (1) 気道・呼吸・循環の確保と蘇生: 太い末梢静脈路を確保し、細胞外液補充液の急速輸液を行う。必要なら輸血する。 (2) 循環動態が安定したら、すぐに上部消化管内視鏡で出血源を確認し、同時に内視鏡的止血術を行う。 (3) 内視鏡で止血できないときは、血管造影下の塞栓術（IVR）や外科手術を検討する。 本例は急速輸液によって脈拍96/分、血圧104/68mmHgまで改善し、ショックを脱しつつある。このタイミングで行うべきなのは、診断と治療を兼ねた緊急上部消化管内視鏡である。
選択肢考察
- ×a. 輸血
誤り。出血量が多いので、経過中に輸血が必要になる可能性は高い。採血時に血液型の判定と交差適合試験を進めておくべきである。ただし本例は輸液によって循環動態が改善しており、まず血液検査でヘモグロビン値を確認してから輸血の必要性を判断する。上部消化管出血では、ヘモグロビン7g/dL程度を目安とする制限的輸血の方が、積極的輸血より再出血や死亡が少ないことが示されている（心血管疾患がある場合などは閾値を高めにする）。過剰な輸血は門脈圧を上げるなどして再出血を助長することもある。止血という根本的な治療を行う「次の一手」としては内視鏡が優先される。
- ×b. 血管造影
誤り。血管造影とそれに続く経カテーテル動脈塞栓術（TAE）は、内視鏡で止血できなかった場合や、内視鏡で出血源が見つからない場合に選ばれる手段である。上部消化管出血に対して最初に行う検査ではない。また、造影剤が血管の外へ漏れる様子をとらえるには、ある程度の出血速度が必要である。
- ×c. 開腹手術
誤り。消化性潰瘍からの出血の大部分は内視鏡的止血術でコントロールできる。開腹手術は、内視鏡的止血とIVRで止血できない場合や、穿孔を合併した場合などに限られる。本例は筋性防御がなく穿孔を示す所見はない。出血源もまだわかっていない段階で開腹するのは侵襲が大きすぎ、不適切である。
- ○d. 上部消化管内視鏡
正しい。吐血と黒色便から上部消化管出血は明らかで、輸液で循環動態が安定してきた今こそ、緊急上部消化管内視鏡を行うべきである。内視鏡では出血源（消化性潰瘍、食道・胃静脈瘤、Mallory-Weiss症候群、胃癌など）を直接観察して診断できる。さらに、そのまま止血処置（クリップ法、高張Naエピネフリン局注などの局注法、焼灼・凝固法、静脈瘤に対する内視鏡的静脈瘤結紮術など）を行える。診断と治療を同時にできる点が、最優先される理由である。上部消化管出血では、一般に24時間以内、ショックを伴う例ではより早期の内視鏡が推奨される。
- ×e. プロトンポンプ阻害薬静注
誤り。プロトンポンプ阻害薬（PPI）は胃酸の分泌を強く抑え、凝血塊を安定させる。消化性潰瘍出血に対して、内視鏡的止血の後に投与すると再出血を減らす。しかし、静脈瘤出血やMallory-Weiss症候群など酸が関係しない出血には直接の効果がない。内視鏡前にPPIを投与しても、死亡率や手術が必要になる率は下がらないとされる。実際の診療では内視鏡の前から投与を始めることもあるが、出血源をまだ確定できていない本例で次に最も優先すべき処置ではない。
上部消化管出血の主な原因
・消化性潰瘍（胃潰瘍・十二指腸潰瘍）: 最も多い。Helicobacter pylori感染、NSAIDs・低用量アスピリン、抗血栓薬が危険因子となる。 ・食道・胃静脈瘤: 肝硬変などによる門脈圧亢進症で起こる。大量出血になりやすい。 ・Mallory-Weiss症候群: 嘔吐を繰り返すことで食道胃接合部の粘膜が裂けて出血する。 ・その他: 急性胃粘膜病変（AGML）、胃癌、逆流性食道炎、Dieulafoy潰瘍など。
ショック指数（脈拍÷収縮期血圧）と推定出血量の目安
・0.5〜1.0: 正常〜軽度 ・1.0: 約1L（循環血液量の約20%） ・1.5: 約1.5L（循環血液量の約30%） ・2.0: 約2L（循環血液量の約40%）
消化性潰瘍出血の内視鏡所見（Forrest分類）
・Ia: 噴出性出血、Ib: 湧出性出血 ・IIa: 露出血管、IIb: 凝血塊付着、IIc: 黒色の潰瘍底 ・III: きれいな潰瘍底（出血の徴候なし） Ia〜IIaは内視鏡的止血の適応で、IIbは凝血塊を除去したうえで判断する。
上部消化管出血の対応の流れ
蘇生（静脈路の確保、輸液、必要に応じて輸血）→ 循環が安定したら緊急内視鏡で診断と止血 → 止血後にPPI投与、H. pylori除菌、原因薬剤の見直し → 内視鏡で止血できなければIVR（TAE）、それでもだめなら手術。 静脈瘤出血が疑われる場合は、内視鏡に加えて、バソプレシン系薬剤やS-B（Sengstaken-Blakemore）チューブによる圧迫止血、抗菌薬の予防投与などを考える。
POINT
・吐血と黒色便は上部消化管出血を示す。ショック指数でおよその出血量を評価する。 ・まず輸液で循環を安定させ、次に緊急上部消化管内視鏡で出血源を診断し、同時に止血する。 ・血管造影（TAE）や手術は、内視鏡で止血できない場合の手段である。 ・輸血はHb 7g/dL前後を目安とする制限的輸血が基本。 ・PPIは潰瘍出血の止血後の再出血予防に有効だが、出血源が決まる前に最優先する処置ではない。