答えは胸水の中にある―膿胸を疑ったら、まず針を刺して確かめる

所見の整理と診断

患者はCOPD（慢性閉塞性肺疾患）、喫煙、多量飲酒の背景をもつ86歳男性である。2週間の微熱・倦怠感・食欲不振に続いて右胸部痛と39℃の発熱が出現した。右胸部の呼吸音減弱と打診での濁音から右胸水が考えられる。白血球16,500/μL（好中球90%、桿状核球25%の左方移動）、CRP 31mg/dLと強い細菌感染の所見がある。低酸素血症（PaO2 56Torr）もある。胸部エックス線写真では右胸郭の透過性が全体に低下している。胸部CTでは、右胸腔の胸水が凸レンズ状に被包化され、内部に隔壁（多房化）と胸膜肥厚を伴い、右下葉を圧排している。以上から、肺炎が胸膜に波及して生じた膿胸が強く疑われる。

設問の考え方

問われているのは、膿胸を疑った段階で「次に」行う検査である。胸水の原因を確定し、治療方針を決めるために最も重要なのは、胸水そのものを採取して調べることである。胸腔穿刺で得た胸水について、次の項目を評価する。 ・肉眼所見: 膿性か、悪臭があるか（悪臭は嫌気性菌を示唆する） ・生化学: pH、糖、LD（乳酸脱水素酵素）、総蛋白（Lightの基準で漏出性か滲出性かを判定する） ・細胞数と分画: 好中球優位か ・微生物学的検査: グラム染色、一般細菌・嫌気性菌培養（起炎菌の特定と抗菌薬の選択に直結する） ・必要に応じて細胞診、抗酸菌検査、ADA（アデノシンデアミナーゼ、結核性胸膜炎の指標） 膿性胸水が引ける、グラム染色や培養で菌が陽性、pH < 7.2、糖 < 60mg/dL、LD高値（目安として血清基準値上限の3倍超、あるいは1,000U/L超）のいずれかがあれば、抗菌薬に加えて胸腔ドレナージが必要と判断する。つまり胸腔穿刺は診断のためだけでなく、ドレナージの要否を決めるためにも欠かせない検査である。本例のように被包化・多房化した胸水では、超音波ガイド下で安全な穿刺部位を確認して行うのが望ましい。

胸水検査で調べる主な項目

・Lightの基準（いずれか1つを満たせば滲出性）: 胸水総蛋白/血清総蛋白 > 0.5、胸水LD/血清LD > 0.6、胸水LD > 血清LD基準値上限の2/3 ・pH、糖: 膿胸や関節リウマチに伴う胸水、癌性胸膜炎などで低下する。 ・細胞分画: 細菌感染では好中球優位、結核や悪性腫瘍ではリンパ球優位となることが多い。 ・ADA: 結核性胸膜炎で高値となる。 ・細胞診: 悪性胸水の診断に用いる。

胸腔ドレナージが必要な肺炎随伴性胸水の目安

・肉眼的に膿である（＝膿胸） ・グラム染色または培養で菌が陽性 ・胸水pH < 7.2 ・胸水糖 < 60mg/dL ・胸水が大量、または被包化・多房化している

膿胸の治療

1. 抗菌薬の全身投与: 口腔内連鎖球菌や嫌気性菌を含めてカバーする（例: β-ラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン系）。培養結果に応じて変更する。治療期間は数週間に及ぶことが多い。 2. 胸腔ドレナージ: 胸腔チューブを挿入して膿を排出する。 3. 多房化してドレナージが不十分な場合: 胸腔内に線維素溶解薬（ウロキナーゼなど）を注入して隔壁を溶かす方法や、胸腔鏡下手術（VATS）による隔壁の除去・掻爬を考える。 4. 器質化期で肺が膨らまない場合: 肥厚した胸膜を剥がす肺剥皮術（decortication）を行う。

胸腔穿刺の注意点

・被包化胸水では超音波で液体の位置と深さを確認してから穿刺する。 ・肋間動静脈・神経は肋骨下縁を走るため、肋骨上縁に沿って針を進める。 ・合併症として気胸、出血、大量排液後の再膨張性肺水腫がある。