「他県で療養したい」をかなえる人―退院後の行き先をつなぐ医療ソーシャルワーカー

状況の整理

・78歳男性。脳梗塞で入院中だが、病状は安定し意識も清明である。 ・左上下肢の運動麻痺が残っており、今後もリハビリテーションの継続が必要である。 ・一人暮らしのため自宅への単独退院は難しく、息子夫婦が住む他県での療養を希望している。

何が求められているか

急性期病院での治療が一段落した患者には、回復期リハビリテーション病棟をもつ病院への転院、介護老人保健施設などへの入所、あるいは在宅療養への移行といった次の療養の場が必要になる。本例では療養先が他県であるため、転院先・入所先の病院や施設を探して受け入れを依頼し、診療情報や介護情報を引き継ぎ、介護保険（要介護認定の申請、ケアマネジャーとの連絡）や身体障害者手帳などの社会制度の利用も整える必要がある。転居を伴うため、介護保険の手続きは転居先の市町村との間で行うことになる点も調整が必要である。 このように、医療機関・介護施設・行政窓口・家族の間に立って療養先の確保と制度利用の手続きを調整し、患者と家族の経済的・心理的・社会的な問題の解決を支援するのが医療ソーシャルワーカー（MSW）の中心的な役割である。設問は「施設間の連携を調整する」職種を問うており、これに最もふさわしいのは医療ソーシャルワーカーである。

医療ソーシャルワーカーの業務

厚生労働省の「医療ソーシャルワーカー業務指針」では、主な業務として次のものが挙げられている。 1. 療養中の心理的・社会的問題の解決・調整援助 2. 退院援助（転院・施設入所・在宅療養への移行の支援） 3. 社会復帰援助（復職・復学の支援） 4. 受診・受療援助 5. 経済的問題の解決・調整援助（医療費、生活費、各種給付制度の利用） 6. 地域活動（地域の保健医療福祉ネットワークづくりへの参画） MSW自体は国家資格の名称ではなく、多くは国家資格である社会福祉士（または精神科領域では精神保健福祉士）の資格をもつ者が担っている。

医療連携の考え方

医療・介護施設の機能分化（急性期、回復期、慢性期、在宅）が進み、患者は病期に応じて施設を移りながら療養を続けるようになった。他の医療機関から患者を紹介されて受け入れる連携を「前方連携」、自院で治療を終えた患者を他の医療機関や介護施設・在宅へ送り出す連携を「後方連携」とよぶ。本例は後方連携にあたる。脳卒中では、急性期から回復期、維持期まで切れ目なく診療情報を共有するために「地域連携クリティカルパス」が活用される。

関連する職種と役割

・介護支援専門員（ケアマネジャー）：介護保険サービスの利用計画（ケアプラン）を作成し、サービス事業者との調整を行う。退院後の在宅生活で中心となる。 ・理学療法士（PT）：起居・移乗・歩行などの基本動作の訓練。 ・作業療法士（OT）：ADLや応用動作、高次脳機能の訓練。 ・言語聴覚士（ST）：失語症などの言語障害、構音障害、摂食嚥下障害の訓練。