薬剤師からの電話にどう応える？―ASTと主治医の役割分担を読み解く

患者の状態の整理

・84歳女性。2日前からの発熱と意識障害（JCS Ⅱ-10：普通の呼びかけで容易に開眼する程度）で救急搬入。 ・体温38.9℃、心拍数128/分、血圧74/40mmHg、呼吸数28/分、酸素投与下でSpO2 96%。 ・quick SOFA〈qSOFA〉の3項目（意識の変容、呼吸数22/分以上、収縮期血圧100mmHg以下）をすべて満たし、感染症を背景とした敗血症が強く疑われる。さらに初期輸液に加えてノルアドレナリン（血管収縮薬）が必要な低血圧であり、敗血症性ショックの病態と考えられる（平均動脈圧は(74－40)÷3＋40 ≒ 51mmHgと65mmHgを大きく下回る）。 ・敗血症診療の原則どおり、血液培養2セットを含む微生物検査を採取してから、ただちに広域スペクトル抗菌薬（経験的治療）を開始している。

問われていること

入院3日目は、培養結果（起炎菌の同定と薬剤感受性）が判明してくる時期であり、経験的に開始した広域抗菌薬を、起炎菌に合わせたより狭域の抗菌薬に切り替える「デ・エスカレーション」を検討する典型的なタイミングである。抗菌薬適正使用支援チーム〈AST〉の薬剤師はこの検査結果を確認し、抗菌薬の変更を提案してきた。 ASTは、医師・薬剤師・臨床検査技師・看護師などで構成され、院内の抗菌薬使用を監視し、主治医に助言・提案することで、患者の治療効果を高めつつ耐性菌の出現や副作用を減らすことを目的とした多職種チームである。検査結果や処方の確認はASTの本来業務であり、提案は医師以外の職種からも行われる。一方、処方の最終的な決定・変更は、患者を担当する医師（診療チーム）の責任で行う。 したがって適切な回答は、提案を受け止めて感謝し、患者の臨床経過・感染巣・感受性結果を踏まえて、速やかに診療チームとして変更を検討する、というものである。

抗菌薬適正使用支援〈Antimicrobial Stewardship〉

・目的：個々の患者の感染症治療効果を最大化し、有害事象と薬剤耐性菌の出現を最小限に抑えること。 ・AST：感染症に詳しい医師、薬剤師、臨床検査技師、看護師などで構成する多職種チーム。院内感染対策を担う感染制御チーム〈ICT〉とは別に、抗菌薬の使い方に焦点を当てて活動する。 ・主な活動：血液培養陽性例・広域抗菌薬や抗MRSA薬などの長期使用例のモニタリングと処方医への助言（前向き監査とフィードバック）、特定抗菌薬の届出制・許可制、TDM〈治療薬物モニタリング：血中濃度測定に基づく投与量調整〉の支援、院内アンチバイオグラム（院内分離菌の感受性一覧）の作成、職員教育など。 ・ASTはあくまで助言・提案を行う立場であり、処方の最終決定は主治医が行う。

敗血症の診断（Sepsis-3）

・敗血症：感染症に対する生体反応の調節不全により、生命を脅かす臓器障害が生じた状態。感染症（疑いを含む）に加え、SOFAスコアが2点以上急上昇したもの。 ・qSOFA：呼吸数22/分以上、意識の変容（GCS15点未満）、収縮期血圧100mmHg以下のうち2項目以上で敗血症を疑う。ただし感度が十分でないため、qSOFA単独でのスクリーニングは推奨されておらず、SIRS〈全身性炎症反応症候群〉基準なども併用して評価する。 ・敗血症性ショック：十分な輸液を行っても平均動脈圧65mmHg以上を保つのに血管収縮薬を要し、かつ血中乳酸値が2mmol/L（18mg/dL）を超えるもの。

敗血症の初期診療と抗菌薬

・抗菌薬投与前に血液培養を2セット以上採取する（汚染菌との判別や検出感度向上のため）。ただし採取のために抗菌薬開始を大きく遅らせない。 ・敗血症性ショックでは認知後できるだけ早く（1時間以内を目標に）経験的に広域抗菌薬を開始する。 ・初期蘇生は晶質液（乳酸リンゲル液など）の輸液、第一選択の血管収縮薬はノルアドレナリン。 ・感染源の検索とコントロール（膿瘍ドレナージ、感染したカテーテルの抜去など）も並行して行う。 ・培養・感受性結果が判明したら（通常48〜72時間後）、臨床経過と合わせて、狭域抗菌薬へのデ・エスカレーションや投与期間の見直しを行う。