33週の破水―「続けるか、産ませるか」を決める3つの物差し

所見の整理

初産婦が妊娠33週0日に破水感を訴えて来院し、腟内に羊水の貯留が確認されている。陣痛が始まる前に卵膜が破れた状態であり、前期破水〈PROM〉と診断できる。妊娠37週未満で起きているので、早産期の前期破水〈preterm PROM：PPROM〉である。羊水は透明で混濁や血性はなく、母体の心拍数80/分・血圧110/70mmHgは正常範囲である。不規則な子宮収縮はあるが、規則的な陣痛には至っていない。

設問の考え方

妊娠33週の児は、出生すると呼吸障害などの早産児合併症の危険があるため、可能であれば妊娠を継続して児の成熟を待ちたい。一方で、破水すると腟内の細菌が子宮内へ上行しやすくなり、絨毛膜羊膜炎〈CAM〉を起こすと母体の敗血症や児の感染症・脳性麻痺などの危険が高まる。そのため、妊娠を継続するか、分娩（娩出）させるかを決めるうえで評価すべきは、主に次の3点である。 ①子宮内感染（臨床的絨毛膜羊膜炎）の有無：母体の発熱、頻脈、子宮の圧痛、羊水・腟分泌物の悪臭、白血球数の増加、CRPの上昇など ②分娩の進行度（早産が避けられるか）：子宮収縮の頻度・強さ、子宮頸管の開大・展退の程度 ③胎児の状態：胎児心拍数モニタリングによる胎児機能不全（non-reassuring fetal status）の有無 これらの評価に直接寄与しない検査が「有用性が低い」ものとなる。

前期破水〈PROM〉

陣痛が始まる前に卵膜が破綻し羊水が流出する状態をいう。妊娠37週未満のものを早産期前期破水〈PPROM〉と呼ぶ。診断は、腟鏡診で後腟円蓋の羊水貯留や子宮口からの羊水流出を確認するほか、腟内容のpH（羊水はアルカリ性でBTB試験紙が青変する）、羊水中に含まれる物質（インスリン様成長因子結合蛋白1型〈IGFBP-1〉、αフェトプロテインなど）の検出、超音波による羊水量の評価などを用いる。

臨床的絨毛膜羊膜炎の診断（Lenckiの基準）

母体の38.0℃以上の発熱があり、かつ次のうち1項目以上を満たすもの： ・母体頻脈（100/分以上） ・子宮の圧痛 ・腟分泌物または羊水の悪臭 ・母体白血球数15,000/μL以上 発熱がない場合は、上記4項目すべてを満たすものとする。

早産期前期破水の管理の概要

・子宮内感染や胎児機能不全、分娩進行（早産が避けられない状態）がなければ、原則として待機的に管理する。 ・感染予防として抗菌薬を投与する。 ・妊娠34週未満で1週間以内の早産が予想される場合、胎児の肺成熟などを促すため母体に副腎皮質ステロイド（ベタメタゾン）を投与する。 ・妊娠32週未満では、児の脳性麻痺予防を目的として硫酸マグネシウムの投与が考慮される。 ・妊娠34週以降では、待機による利益が小さくなるため分娩誘発を考慮する。 ・臨床的絨毛膜羊膜炎、胎児機能不全、常位胎盤早期剝離などを認めた場合は、週数にかかわらず娩出を図る。

破水後の注意点

破水後は上行性感染の危険があるため、指による内診は必要最小限とし、体温・脈拍・子宮の圧痛・羊水の性状・白血球数・CRPを経時的に観察する。胎児心拍数モニタリングでは、臍帯圧迫による変動一過性徐脈や、感染に伴う胎児頻脈に注意する。