下腿に響く「雪を握る音」―糖尿病患者のガス壊疽はメスで救う
第112回医師国家試験 E問題 第34問
国試問題にチャレンジ
64歳の女性。左下腿の腫脹と疼痛のために救急車で搬入された。3日前から左足部が腫脹し，本日は下腿全体に広がって動けなくなったため救急車を要請した。最近の外傷歴はない。昨日からは倦怠感が強く，食事を摂れていない。健診で糖尿病の可能性を指摘されていたが，治療は受けていなかった。意識はやや混濁。身長154cm，体重72kg。体温38.4℃。心拍数112/分，整。血圧98/64mmHg。呼吸数20/分。SpO2 96％（room air）。腹部は平坦，軟。左下腿に発赤，熱感および握雪感を伴う腫脹がある。尿所見：蛋白1＋，糖3＋，ケトン体2＋，潜血1＋，沈渣に白血球を認めない。血液所見：赤血球468万，Hb 13.9g/dL，Ht 42％，白血球16,300（桿状核好中球30％，分葉核好中球50％，好酸球1％，好塩基球1％，単球6％，リンパ球12％），血小板41万。血液生化学所見：総蛋白6.2g/dL，アルブミン2.6g/dL，総ビリルビン0.9mg/dL，直接ビリルビン0.2mg/dL，AST 28U/L，ALT 16U/L，LD 177U/L（基準176～353），ALP 285U/L（基準115～359），γ-GTP 132U/L（基準8～50），アミラーゼ50U/L（基準37～160），CK 242U/L（基準30～140），尿素窒素48mg/dL，クレアチニン1.6mg/dL，尿酸7.9mg/dL，血糖398mg/dL，HbA1c 8.8％（基準4.6～6.2），Na 141mEq/L，K 5.4mEq/L，Cl 97mEq/L。CRP 18mg/dL。下腿の写真（A）と左下腿CT（B）とを別に示す。 直ちに行うべき処置はどれか。
- a.局所切開
- b.利尿薬投与
- c.外用抗菌薬塗布
- d.アドレナリン静注
- e.ステロイドパルス療法
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
未治療の糖尿病を背景に、急速に拡大する下腿の発赤・腫脹、握雪感、CTでの軟部組織内ガス像、意識障害や血圧低下を伴う敗血症所見がそろえば、ガス壊疽を考えます。外傷歴がなく糖尿病がある場合は、腸内細菌や嫌気性菌の混合感染による非クロストリジウム性が多くみられます。壊死組織には抗菌薬が届かないため、輸液と広域抗菌薬の静脈投与を並行しつつ、直ちに局所切開で創を開放してデブリドマンを行うことが救命の鍵です。脱水を伴う敗血症で利尿薬は有害であり、外用抗菌薬は深部に届かず、昇圧薬の第一選択はノルアドレナリン、ステロイドパルス療法は感染と高血糖を悪化させます。「抗菌薬だけでは治らない感染症がある」というソースコントロールの考え方は、敗血症診療全般に通じる重要な原則です。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・患者背景：64歳女性、肥満（BMI約30）、未治療の糖尿病（血糖398mg/dL、HbA1c 8.8％）。明らかな外傷歴はない。 ・経過：3日前に左足部の腫脹が出現し、本日には下腿全体へ広がって歩行不能となった。進行が速い。 ・局所所見：左下腿の発赤、熱感、腫脹に加え、握雪感（皮下を押すと雪を握ったようなプチプチした感触で、組織内のガスを示す）を伴う。 ・全身所見：体温38.4℃、心拍数112/分、白血球16,300/μL（桿状核好中球30％と著明な左方移動）、CRP 18mg/dLと強い炎症反応。意識がやや混濁し、収縮期血圧98mmHgと低めであり、敗血症を示唆する（qSOFAでは意識変容と収縮期血圧100mmHg以下の2項目を満たす）。 ・その他：CK 242U/Lと軽度上昇しており筋組織への障害を示す。尿素窒素48mg/dL、クレアチニン1.6mg/dLは脱水や敗血症による腎機能障害を、尿ケトン体2＋と高血糖は感染を契機とした糖代謝の悪化を示す。アルブミン2.6g/dLと低下している。
画像所見
写真（A）では左下腿が右に比べて腫大し、紫紅色調の発赤・変色がみられる。CT（B）では左下腿の筋膜に沿った部位や筋間、深部の筋組織内に黒く抜ける気泡状のガス像が散在している。
診断
糖尿病を基礎にもつ患者の下腿に、急速に拡大する発赤・腫脹、握雪感、CTでの軟部組織内ガス像、全身の敗血症所見がそろっており、ガス産生菌による壊死性軟部組織感染症、すなわちガス壊疽と診断できる。外傷歴がなく糖尿病を背景とすることから、クロストリジウム属以外の菌（大腸菌などの腸内細菌、嫌気性菌、レンサ球菌などの混合感染）による非クロストリジウム性ガス壊疽が考えやすい。 鑑別として蜂窩織炎（蜂巣炎）や丹毒が挙がるが、これらは真皮・皮下組織の感染で、通常は握雪感や深部のガス像を伴わず、全身状態もこれほど急速には悪化しない。
治療の考え方
ガス壊疽や壊死性筋膜炎などの壊死性軟部組織感染症は、数時間単位で壊死が拡大し、敗血症性ショックや多臓器不全に至る致死的疾患である。壊死組織には血流がなく抗菌薬が届かないため、抗菌薬だけでは治癒しない。したがって、輸液などの全身管理と広域抗菌薬の静脈投与を開始しつつ、直ちに外科的に切開して創を開放し、壊死組織を徹底的に除去する（デブリドマン）ことが救命の鍵となる。
選択肢考察
- ○a. 局所切開
ガス壊疽の治療の根幹は緊急の外科的処置である。局所を切開して創を開放し、ガスや膿を排出させるとともに、壊死した皮下組織・筋膜・筋肉を広範囲に切除する（デブリドマン）。創を開放すると嫌気性菌の発育環境が解消され、毒素を産生する壊死組織も除去される。処置は一度で終わらないことが多く、壊死の進行に応じて繰り返しデブリドマンを行い、救命のため下肢切断が必要になることもある。輸液・抗菌薬投与と並行して直ちに行うべき処置である。
- ×b. 利尿薬投与
本例は経口摂取ができず、尿素窒素とクレアチニンの上昇（尿素窒素/クレアチニン比が30程度と高い）や高血糖による浸透圧利尿から、脱水状態にあると考えられる。血圧も低めで敗血症が疑われる状況であり、まず必要なのは十分な輸液である。利尿薬を投与すると循環血液量がさらに減少し、血圧低下や腎障害の悪化を招くおそれがあるため、行うべきではない。
- ×c. 外用抗菌薬塗布
感染の主座は皮下組織から筋膜・筋肉といった深部にあり、皮膚表面に塗った抗菌薬は病巣に届かない。また本例には開放創もない。ガス壊疽では外用薬ではなく、広域抗菌薬の大量静脈投与と外科的デブリドマンが必要である。
- ×d. アドレナリン静注
アドレナリン静注は、アナフィラキシーショック（通常は筋注が第一選択）や心停止時の蘇生に用いる薬剤である。本例は血圧が低めで敗血症が疑われるが、まず行うべきは輸液であり、十分な輸液を行っても平均血圧65mmHg以上を保てない敗血症性ショックで最初に用いる血管収縮薬はノルアドレナリンである。アドレナリンはノルアドレナリンで不十分な場合の追加薬の位置づけであり、本例で直ちに静注すべき薬剤ではない。
- ×e. ステロイドパルス療法
ステロイドパルス療法（メチルプレドニゾロンを大量に短期間投与する治療）は、膠原病や血管炎などの重症の免疫・炎症性疾患に用いるもので、重症細菌感染症の治療ではない。大量のステロイドは免疫を抑制して感染を悪化させ、さらに高血糖を増悪させる。なお、輸液と血管収縮薬で循環が安定しない敗血症性ショックでは少量のヒドロコルチゾンを用いることがあるが、これはパルス療法とはまったく異なる。
壊死性軟部組織感染症の整理
・蜂窩織炎（蜂巣炎）：真皮深層から皮下脂肪組織の細菌感染。黄色ブドウ球菌やレンサ球菌が多い。抗菌薬で治療する。 ・丹毒：主にA群β溶血性レンサ球菌による真皮浅層の感染で、境界明瞭な発赤を示す。 ・壊死性筋膜炎：浅在筋膜に沿って急速に壊死が広がる重症感染症。A群β溶血性レンサ球菌（劇症型溶血性レンサ球菌感染症）による単独菌感染や、糖尿病患者などでみられる好気性菌と嫌気性菌の混合感染がある。混合感染型ではガス産生を伴うことがある。 ・ガス壊疽：ガス産生菌による筋肉・軟部組織の壊死性感染。クロストリジウム性（Clostridium perfringens など。汚染された深い外傷後に多い。筋壊死〈myonecrosis〉が主体）と非クロストリジウム性（糖尿病、末梢動脈疾患などを背景に腸内細菌や嫌気性菌の混合感染で生じる）に分けられる。
壊死性軟部組織感染症を疑う所見
・局所所見に比べて不釣り合いに強い疼痛 ・急速な拡大、紫斑・水疱・皮膚壊死 ・握雪感や捻髪音、画像（単純エックス線、CT）での軟部組織内ガス像 ・全身の中毒症状（発熱、頻脈、血圧低下、意識障害） ・CKの上昇（筋組織への波及を示す） 検査所見から壊死性筋膜炎の可能性を評価するスコアとしてLRINEC score（CRP、白血球数、Hb、Na、クレアチニン、血糖で構成）が知られる。
治療
①緊急外科的処置：切開・開放とデブリドマン。必要に応じ繰り返し行い、切断を要することもある。 ②抗菌薬：起炎菌が判明するまでは、グラム陽性菌・グラム陰性菌・嫌気性菌を広くカバーする抗菌薬（カルバペネム系やピペラシリン・タゾバクタムなど）に、MRSAを考慮した薬剤を加えることが多い。レンサ球菌やクロストリジウムでは、毒素産生を抑える目的でクリンダマイシンを併用する。クロストリジウム性ではペニシリンGの大量投与が基本となる。 ③全身管理：輸液、敗血症・ショックへの対応、血糖管理。 ④補助療法：クロストリジウム性ガス壊疽では高気圧酸素療法が行われることがある。
敗血症の初期対応
血液培養を採取し、速やかに抗菌薬を投与する。低血圧や乳酸高値には晶質液の輸液を行い、それでも平均血圧65mmHg以上を維持できなければノルアドレナリンを第一選択の血管収縮薬として用いる。感染巣のコントロール（ドレナージ、デブリドマン、感染源の除去）を可能な限り早く行う。
POINT
・糖尿病患者で、急速に拡大する下肢の発赤・腫脹、握雪感、CTの軟部組織内ガス像があればガス壊疽を考える。 ・外傷歴がなく糖尿病を背景とする場合は、非クロストリジウム性（混合感染）が多い。 ・治療の基本は、直ちに行う切開・開放とデブリドマンであり、広域抗菌薬の静脈投与と全身管理を並行する。外用抗菌薬は無効である。 ・敗血症では輸液が優先で、利尿薬は禁忌に近い。血管収縮薬の第一選択はノルアドレナリンである。 ・ステロイドパルス療法は重症細菌感染症を悪化させる。