機内ドクターコールで書く英文メモ―片脚のむくみと息切れが示す「エコノミークラス症候群」

英文の内容

メモの要旨は次のとおりである。「78歳の女性乗客が、長距離飛行の終わり頃に左下腿の腫脹をきたした。安静時の痛みの訴えはない。左下腿に圧痕性浮腫（指で押すとへこみが残る浮腫）を認めるが、皮膚の色調や温度の変化はみられない。左足関節を背屈させると、ふくらはぎに痛みが誘発される。息切れがあるため肺塞栓症の可能性を考慮すべきであり、適切な病院への搬送が勧められる。」

所見の整理

・高齢（78歳）で、長時間の航空機搭乗中に発症した。狭い座席で長時間座ったまま動かないことは、下肢の静脈血のうっ滞を招く代表的な状況である。 ・腫脹は左下腿のみの片側性で、圧痕性浮腫である。 ・色調変化や熱感・冷感はない。 ・足関節の背屈でふくらはぎに痛みが出る（Homans徴候陽性）。 ・息切れがあり、肺塞栓症が疑われている。

診断へのプロセス

浮腫の鑑別では、まず両側性か片側性かを確認する。心不全、腎疾患、低アルブミン血症などの全身性の原因による浮腫は通常両側性に現れる。一方、片側の下肢に限局する浮腫は、その下肢の局所の問題、特に静脈の還流障害（深部静脈血栓症）、リンパ浮腫、蜂窩織炎などを考える。 本例は長時間の不動という静脈血栓のリスク因子のもとで片側下腿の腫脹が出現し、Homans徴候が陽性で、さらに息切れという肺塞栓症を示唆する症状を伴う。下肢の深部静脈にできた血栓がはがれて肺動脈に詰まる病態（いわゆるエコノミークラス症候群：深部静脈血栓症と肺血栓塞栓症をあわせた静脈血栓塞栓症）として、すべての所見を一元的に説明できる。色調変化や熱感がないことは、皮膚の細菌感染である蜂窩織炎や、動脈の血流障害を否定する方向に働く。 したがって、下腿腫脹と息切れの原因として最も考えられるのは深部静脈血栓症である。

静脈血栓塞栓症（VTE）

深部静脈血栓症（DVT）と肺血栓塞栓症（PTE）は連続した一つの病態と考えられ、あわせて静脈血栓塞栓症と呼ぶ。PTEの塞栓源の大部分は下肢や骨盤内の深部静脈血栓である。

危険因子（Virchowの三徴に沿って）

・血流の停滞：長時間の座位（航空機・自動車での長距離移動、災害時の車中泊）、長期臥床、手術後、下肢の麻痺やギプス固定、肥満、妊娠、心不全。 ・血管内皮障害：手術（特に股関節・膝関節の手術）、外傷、骨折、カテーテル留置、静脈炎。 ・凝固能亢進：悪性腫瘍、経口避妊薬やエストロゲン製剤、妊娠・産褥、脱水、抗リン脂質抗体症候群、先天性のアンチトロンビン・プロテインC・プロテインS欠乏症、ネフローゼ症候群。 ・加齢やVTEの既往も重要な危険因子である。

診断

・症状：片側下肢の腫脹、疼痛、圧痛、表在静脈の怒張など。無症状のことも少なくない。 ・Homans徴候：足関節を背屈させると腓腹部に痛みが生じる徴候。感度・特異度は高くなく、これだけで診断・除外はできない。 ・検査：Wellsスコアなどで臨床的確率を評価し、D-ダイマー（線溶の亢進を示す血液検査で、陰性であればVTEの除外に有用）を測定する。確定には下肢静脈超音波検査（圧迫しても静脈がつぶれない、血栓エコーを認める）を用いる。PTEの評価には造影CTが有用である。

肺血栓塞栓症の症状

突然の呼吸困難、頻呼吸、胸痛、頻脈、失神、低酸素血症など。動脈血ガス分析では低酸素血症と、過換気による低二酸化炭素血症を示すことが多い。重症例ではショックや心停止に至る。

治療と予防

・治療：抗凝固療法（ヘパリン、直接経口抗凝固薬〈DOAC〉、ワルファリンなど）が基本。血行動態が不安定な重症PTEでは血栓溶解療法やカテーテル治療、外科的血栓摘除を検討する。抗凝固療法が行えない場合などには下大静脈フィルターを考慮する。 ・長時間移動中の予防：こまめな水分摂取、アルコールの過剰摂取を控える、ゆったりした服装、座ったままの足首の屈伸運動、ときどき通路を歩くことなど。 ・入院患者の予防：早期離床、弾性ストッキング、間欠的空気圧迫法、リスクに応じた抗凝固薬の予防投与。