その検査が炎症を広げる―骨盤内炎症性疾患で「やってはいけない」子宮卵管造影

所見の整理

・23歳女性。性交の3日後から排尿時痛、4日後から黄色帯下と下腹部痛が出現した。 ・体温37.6℃の微熱、脈拍88/分、呼吸数20/分と、軽い全身炎症反応がある。 ・下腹部に反跳痛があり、腹膜刺激症状（炎症が腹膜に及んでいるサイン）を認める。 ・内診で子宮の圧痛があり、付属器（卵管・卵巣）は痛みのため触知できない。 ・腟鏡診で外子宮口から膿性分泌物が出ている（子宮頸管炎の所見）。

診断へのプロセス

性交後数日で排尿時痛と膿性の帯下が出現しており、性感染症（STI：sexually transmitted infection）をまず考える。排尿時痛は尿道炎、外子宮口の膿性分泌物は子宮頸管炎を示し、これらを起こす代表的な病原体は淋菌とクラミジア・トラコマチスである。潜伏期は淋菌が2〜7日程度と短く、クラミジアは1〜3週間程度とやや長いため、性交後3〜4日という短い経過はとくに淋菌感染を疑わせる（ただし両者の混合感染も少なくない）。 さらに、下腹部痛、子宮の圧痛、付属器領域の強い痛み、反跳痛、発熱がそろっており、頸管の感染が上行して子宮内膜・卵管・骨盤腹膜にまで広がった骨盤内炎症性疾患（PID：pelvic inflammatory disease）と診断できる。

設問の考え方

PIDが疑われる患者では、①病原体の同定（帯下の培養、核酸増幅検査）、②炎症の広がりや合併症の評価（経腟超音波検査で卵管留膿腫や卵管卵巣膿瘍、Douglas窩の液体貯留を確認）、③合併する尿路感染や鑑別疾患の評価（尿検査、妊娠反応による異所性妊娠の除外など）を行う。一方で、子宮腔内に器具を挿入したり液体を注入したりする検査は、病原体をさらに上方・腹腔内へ押し広げて炎症を悪化させるため、急性の骨盤内感染があるときは禁忌である。本問は「適切でないもの」を選ぶ問題であり、この観点から判断する。

骨盤内炎症性疾患（PID）の概要

PIDは、腟・子宮頸管の病原体が上行性に感染し、子宮内膜炎、卵管炎、卵管卵巣膿瘍、骨盤腹膜炎などを起こす病態の総称である。性的に活動的な若年女性に多く、主な原因はクラミジア・トラコマチスと淋菌で、腟内常在菌や嫌気性菌が関与する混合感染もある。子宮内避妊具の挿入や子宮内操作の後に起こることもある。

診断

・下腹部痛に加え、子宮頸部の可動痛（内診で子宮頸部を動かすと痛む）、子宮の圧痛、付属器の圧痛がみられればPIDを疑う。 ・発熱、白血球増加、CRP上昇、膿性の頸管分泌物などがあれば診断をより支持する。 ・必ず妊娠反応を確認し、異所性妊娠を除外する。急性虫垂炎、卵巣嚢腫茎捻転、卵巣出血なども鑑別となる。 ・経腟超音波検査やCT・MRIで膿瘍の有無を評価する。

合併症・続発症

・卵管の癒着・閉塞による不妊症や異所性妊娠のリスク上昇、慢性骨盤痛。 ・Fitz-Hugh-Curtis症候群：クラミジア（ときに淋菌）の感染が肝周囲に及び、肝被膜と腹壁の間に炎症・癒着を起こすもので、右季肋部痛をきたす。

治療

淋菌とクラミジアの双方をカバーする抗菌薬を投与する。淋菌にはセフトリアキソンが、クラミジアにはアジスロマイシンやドキシサイクリンなどが用いられる。重症例や膿瘍形成例では入院のうえ静注抗菌薬を用い、膿瘍にはドレナージや手術を考慮する。性感染症であるため、パートナーの検査・治療も行い、HIVや梅毒など他の性感染症の検査も検討する。

子宮卵管造影検査の禁忌

急性の骨盤内感染症のほか、妊娠中（またはその可能性）、月経中・不正性器出血のある時期、ヨード造影剤に対する過敏症などが禁忌として挙げられる。