泣かない赤ちゃんに最初にすべきこと―新生児蘇生は「まず換気」

所見の整理

・妊娠36週までは胎児発育に問題がなかった。 ・妊娠37週2日（正期産）に、母体の下腹部痛と性器出血が出現し、胎児心拍数陣痛図（CTG）で遅発一過性徐脈が反復した。遅発一過性徐脈は子宮収縮に遅れて起こる心拍低下で、胎盤からの酸素供給が足りないこと（子宮胎盤循環不全）を示す。下腹部痛＋性器出血＋胎児機能不全という組み合わせからは、常位胎盤早期剝離がまず考えられる。このため緊急帝王切開となった。 ・出生時：心拍数60/分、自発呼吸なし、全身チアノーゼ、刺激に無反応、筋緊張低下（全身がだらりとしている）。娩出後30秒の時点でも自発呼吸がない。外表奇形はない。

病態の判断

胎内での低酸素状態が出生後も続いている重症の新生児仮死である。Apgarスコアに当てはめると、心拍数100/分未満で1点、呼吸なしで0点、筋緊張なしで0点、刺激への反応なしで0点、全身チアノーゼで0点となり、合計1点程度と推定される（0〜3点が重症仮死）。

新生児蘇生法（NCPR）の流れに沿った考え方

日本の新生児蘇生法（NCPR、国際蘇生連絡委員会〈ILCOR〉の勧告に準拠）では、次の順で進める。 1) 出生直後の評価：早産児か、弱い呼吸・啼泣か、筋緊張低下か。いずれかに当てはまれば蘇生の初期処置へ進む。 2) 初期処置：保温、気道が開通しやすい体位（スニッフィングポジション）、必要なときだけ口腔・鼻腔の吸引、皮膚の乾燥、そして足底を軽くたたく・背部をこするといった触覚刺激。 3) 初期処置後の評価：自発呼吸がない（またはあえぎ呼吸のみ）か、心拍数100/分未満であれば、ただちに陽圧換気（バッグ・マスク換気）を開始する。出生後60秒以内に有効な人工呼吸を始めること（いわゆるゴールデンミニット）が目標である。 4) 有効な人工呼吸を30秒行っても心拍数60/分未満なら、人工呼吸に胸骨圧迫を加える（胸骨圧迫3回：換気1回の比率）。 5) それでも心拍数60/分未満が続けば、アドレナリン投与を検討する（投与経路として静脈路・骨髄路を確保）。 本例は出生後すでに刺激が行われ、娩出後30秒の時点で無呼吸かつ徐脈である。したがって初期処置の段階は終わっており、次に開始すべきなのは陽圧換気、すなわちバッグバルブマスク換気である。新生児仮死の大半は呼吸の問題（換気不全）が原因であり、徐脈も有効な換気によって多くは改善する。そのため、心拍数が低くても「まず換気」が原則となる。

新生児蘇生法（NCPR）アルゴリズムの要点

・出生直後のチェック：早産児／弱い呼吸・啼泣／筋緊張低下。すべて問題なければ、ルーチンケア（保温、気道開通、皮膚乾燥）を行い母親のそばで観察する。 ・初期処置：保温、体位保持、必要時の気道吸引、皮膚乾燥と刺激。 ・評価1：自発呼吸なし（あえぎ呼吸を含む）または心拍数100/分未満なら、人工呼吸（陽圧換気）を開始し、SpO2モニタを装着する。心電図モニタの装着も考慮する。 ・評価2：自発呼吸があり心拍数100/分以上でも、努力呼吸や中心性チアノーゼがあれば、SpO2モニタを装着し、CPAPまたは酸素投与を考慮する。 ・評価3：有効な人工呼吸を30秒行った後も心拍数60/分未満なら、人工呼吸と胸骨圧迫を行う（3：1、1分間に計約120回の動作）。気管挿管も考慮する。 ・評価4：それでも心拍数60/分未満なら、アドレナリンを投与する（静脈内投与が推奨。気管内投与も可能）。循環血液量減少が疑われる場合は生理食塩水を投与する。

新生児の胸骨圧迫

胸郭を両手で包み、両母指で胸骨の下1/3を押す方法（胸郭包み込み両母指圧迫法）が推奨される。圧迫の深さは胸郭前後径の約1/3とする。

Apgarスコア

心拍数・呼吸・筋緊張・反射（刺激への反応）・皮膚色の5項目を、それぞれ0〜2点で採点する。生後1分と5分に評価し、7点以上は正常、4〜6点は軽症仮死、0〜3点は重症仮死である。ただし、蘇生を始めるかどうかはApgarスコアの算出を待たずに、呼吸・心拍数・筋緊張で判断する。

本例の背景：常位胎盤早期剝離

妊娠後期に、下腹部痛（持続する子宮収縮・板状硬）、性器出血、胎児機能不全（遅発一過性徐脈、遷延一過性徐脈、基線細変動の減少など）が現れる。妊娠高血圧症候群や外傷などが危険因子となる。母体には播種性血管内凝固（DIC）を起こす危険があり、胎児の予後も不良になりやすいため、急速遂娩（帝王切開など）が必要になる。