止まった心臓が最初に応える―Apgarスコア0点からの蘇生で何が戻るか

状況の整理

在胎38週3日の正期産児で、常位胎盤早期剝離のため緊急帝王切開で出生した。常位胎盤早期剝離では胎盤が子宮壁から剝がれて胎児への酸素供給が急激に途絶えるため、胎児は高度の低酸素・アシドーシスに陥りやすい。出生1分後のApgarスコアが0点ということは、心拍・呼吸・筋緊張・反射・皮膚色のすべてが最低評価、すなわち心拍がなく自発呼吸もない心肺停止状態であり、最重症の新生児仮死である。

設問の考え方

Apgarスコアの5項目のうち、蘇生によって最初に点数がつくものを問う問題である。新生児の心停止・徐脈の大部分は、心臓自体の異常ではなく低酸素によって二次的に生じたものである。したがって、人工呼吸（必要に応じて胸骨圧迫・アドレナリン）によって肺に酸素が届き、冠動脈から心筋へ酸素化された血液が流れると、まず心拍が再開する。心拍が出現した時点で（100/分未満でも）心拍の項目は1点となる。 一方、皮膚色・筋緊張・刺激に対する反応・自発呼吸は、心拍が戻って全身、特に脳や筋肉への循環と酸素化が回復してはじめて改善しうる。言い換えれば、ほかの4項目はすべて心拍再開を前提としており、心拍より先に改善することはない。よって、最初に1点以上になるのは心拍である。

Apgarスコア

出生直後の新生児の状態を評価する指標で、1952年に米国の麻酔科医Virginia Apgarが考案した。5項目をそれぞれ0〜2点で評価し、合計0〜10点とする。 ・心拍数：なし＝0点／100/分未満＝1点／100/分以上＝2点 ・呼吸：なし＝0点／弱い泣き声・不規則な浅い呼吸＝1点／強く泣く＝2点 ・筋緊張：だらんとしている＝0点／四肢をいくらか屈曲＝1点／四肢を活発に動かす＝2点 ・刺激に対する反応（反射興奮性）：反応なし＝0点／顔をしかめる＝1点／泣く・逃避する＝2点 ・皮膚色：全身蒼白またはチアノーゼ＝0点／体幹はピンクで四肢にチアノーゼ＝1点／全身ピンク＝2点 各項目の英語の頭文字はAPGAR（Appearance：皮膚色、Pulse：心拍、Grimace：反射、Activity：筋緊張、Respiration：呼吸）になぞらえて覚えられる。

評価時期と判定

・生後1分と5分に評価する。5分値が7点未満の場合は、7点以上になるまで（一般に20分まで）5分ごとに評価を続ける。 ・わが国では一般に0〜3点を重症仮死（第2度仮死）、4〜7点を軽症仮死（第1度仮死）、8〜10点を正常とする。 ・1分値は出生時の状態、5分値は蘇生への反応や神経学的予後とより関連するとされる。 ・蘇生を始めるかどうかは1分値を待たずに判断する。Apgarスコアは蘇生開始の判断基準ではなく、出生時の状態と蘇生効果を記録する指標である。

新生児蘇生法（NCPR）の流れ

1. 出生直後に、早産児か、弱い呼吸・啼泣か、筋緊張低下か、を評価する。いずれかがあれば初期処置（保温、体位保持、必要に応じた気道開通、皮膚乾燥と刺激）を行う。 2. 初期処置後も無呼吸・あえぎ呼吸、または心拍100/分未満であれば、出生後60秒以内を目標に人工呼吸（バッグ・マスク換気）を開始し、心電図モニタとパルスオキシメータを装着する。 3. 有効な人工呼吸を30秒行っても心拍60/分未満なら、胸骨圧迫と人工呼吸を3：1の比率で行う（酸素濃度を上げる）。 4. それでも心拍60/分未満が続けばアドレナリン（10倍希釈）を投与する。 新生児の心停止の多くは呼吸不全による低酸素が原因であるため、蘇生の最重要点は有効な換気の確立である。

常位胎盤早期剝離

妊娠20週以降、胎児娩出前に正常位置の胎盤が子宮壁から剝離するもの。妊娠高血圧症候群、外傷、喫煙などがリスク因子である。持続する腹痛、板状硬の子宮、胎児機能不全、播種性血管内凝固（DIC）をきたし、母児ともに生命に関わるため、急速遂娩（多くは帝王切開）が必要となる。