座れば坐骨、寝れば仙骨―対麻痺患者の殿部潰瘍は「体位」で読む

所見の整理

・67歳男性。3週間前に脊髄梗塞を起こし、両下肢の対麻痺がある。脊髄障害では運動麻痺だけでなく障害レベル以下の感覚障害や自律神経障害も伴うため、圧迫による痛みを自覚できず、自分で体位を変えることも難しい。 ・殿部に治りにくい皮膚潰瘍がある。長時間の圧迫で皮膚・皮下組織が虚血に陥って生じる褥瘡（圧迫による潰瘍）と考えられる。

写真の所見

殿部に皮膚欠損（潰瘍）があり、その周囲に発赤と紫褐色の色素沈着が広がっている。圧迫による組織傷害が表面の傷より広い範囲に及んでいることをうかがわせ、治療に難渋しているという経過とも合う。

部位の考え方

褥瘡は、骨が皮膚の直下で突出している部位に体重による圧迫が集中して生じる。したがって、患者がどの姿勢で長時間過ごしているかから、圧迫を受ける骨の突出部を推定する。本例は脊髄障害による対麻痺の患者であり、発症から3週間が経過してリハビリテーションとして車椅子坐位をとり始める時期にあたる。坐位で体重を受けるのは坐骨結節であり、車椅子を使う対麻痺患者に褥瘡ができやすい代表的な部位である。この病歴と写真の殿部病変を合わせると、本例は坐骨部の褥瘡と解釈され、関係する骨は坐骨となる。 なお、部位は写真のみから厳密に同定するのではなく、病歴から想定される体位と、骨の突出部ごとの好発部位の知識を組み合わせて判断するのが実際的である。

褥瘡の発生機序

骨の突出部と寝具・座面との間で皮膚や皮下組織が持続的に圧迫されると、毛細血管が閉塞して組織が虚血・壊死に陥る。圧迫に加え、ずれ力（皮膚と深部組織が逆方向に引っ張られる力）、摩擦、湿潤（失禁・発汗）、低栄養、浮腫、感覚障害、運動麻痺などが危険因子となる。圧迫の影響は皮膚よりも筋肉・皮下脂肪など深部のほうが受けやすく、表面の傷が小さくても深部に大きな欠損やポケットが隠れていることがある。

体位ごとの好発部位

・仰臥位：仙骨部（最多）、尾骨部、踵部、後頭部、肩甲骨部、脊椎棘突起部、肘部 ・側臥位：大転子部、腸骨部、外果部、膝の外側、肩峰部、耳介 ・腹臥位：前額部、膝蓋部、上前腸骨棘部、肋骨部 ・坐位（車椅子など）：坐骨結節部（最多）、尾骨部

脊髄損傷・脊髄障害患者の褥瘡

運動麻痺に加えて感覚障害があるため、痛みによる警告がなく、自分で除圧することもできない。急性期の臥床中は仙骨部・踵部、車椅子生活に移行すると坐骨結節部の褥瘡が多い。予防として、臥床時には2時間ごとを目安とした体位変換（体圧分散マットレス使用時は間隔を延ばすことがある）、坐位では15〜30分ごとのプッシュアップなどの除圧動作、体圧分散用具（エアマットレス、車椅子用クッション）の使用、皮膚の観察と清潔保持、栄養管理を行う。

褥瘡の深達度分類（NPUAP/EPUAP分類）

・ステージⅠ：皮膚は保たれているが、指で押しても消えない発赤がある ・ステージⅡ：真皮までの部分的な皮膚欠損（浅い潰瘍、水疱を含む） ・ステージⅢ：皮下脂肪組織に達する全層の皮膚欠損（骨・腱・筋は露出しない） ・ステージⅣ：骨・腱・筋の露出を伴う全層組織欠損 ・ほかに、壊死組織に覆われて深さが判定できない「判定不能」、皮膚表面は保たれているが深部組織が損傷している「深部損傷褥瘡（DTI：deep tissue injury）疑い」がある。 日本では、深さ（Depth）、滲出液（Exudate）、大きさ（Size）、炎症・感染（Inflammation/Infection）、肉芽組織（Granulation）、壊死組織（Necrotic tissue）、ポケット（Pocket）を点数化するDESIGN-R（DESIGN-R2020）が経過評価に広く用いられる。

治療

原則は原因となっている圧迫・ずれの除去であり、これがなければどんな局所治療も効果が乏しい。浅い褥瘡では創面を適度に湿潤に保つ（ドレッシング材の使用）。深い褥瘡では壊死組織の除去（デブリードマン）、感染制御、ポケットの切開、肉芽形成の促進を行い、難治例や骨露出例では皮弁形成術などの外科的治療を検討する。骨髄炎の合併にも注意する。