検査の前にできること―3歳児の突然の腹痛は「まず浣腸」で答えが出る

所見の整理

・3歳男児、夕方に突然出現した腹痛。部位ははっきりしない（幼児は痛みの局在を言葉で示しにくい）。 ・全身状態は良好で、嘔吐・発熱を伴わない。 ・腹部膨満はあるが、腸雑音は正常（亢進した金属音も消失もない）。 ・排便が3日間ない。 ・腹部の圧痛・反跳痛（腹膜刺激症状）はない。

鑑別の考え方

幼児の急性腹痛では、まず外科的処置を急ぐ疾患を見逃さないことが重要である。腸重積症（間欠的啼泣・嘔吐・血便・腫瘤触知）、急性虫垂炎（発熱・右下腹部の圧痛や反跳痛）、鼠径ヘルニア嵌頓（鼠径部の膨隆）、腸閉塞（反復する嘔吐、腸雑音の亢進や消失）、急性胃腸炎（嘔吐・下痢・発熱）、尿路感染症（発熱）などが代表的である。本例ではこれらを示唆する嘔吐・発熱・腹膜刺激症状・腸雑音異常がいずれもなく、全身状態も良好で緊急性は低い。一方で3日間の排便停止と腹部膨満があり、小児の急性腹痛の原因として最も頻度の高い便秘（宿便による腹痛）がまず疑われる。

設問へのアプローチ

問われているのは「検査より先に行う処置」である。便秘が疑われ、穿孔や腸閉塞・腸重積など浣腸を避けるべき病態を示す所見がない状況では、グリセリン浣腸を行って排便を促すのが妥当である。多量の便が出て腹痛が消失すれば、便秘による腹痛であったと確認でき（診断的治療）、被曝を伴うX線撮影や採血といった検査を省略できる。浣腸後も腹痛が続く、嘔吐・血便・発熱が出現する、圧痛が明らかになるなどの変化があれば、その時点で画像検査や血液検査に進めばよい。

小児の急性腹痛の主な原因（幼児期）

・消化器: 便秘症、急性胃腸炎、腸重積症、急性虫垂炎、鼠径ヘルニア嵌頓、腸閉塞、IgA血管炎（腹痛型）、膵炎など ・腎泌尿器: 尿路感染症、水腎症、精巣捻転（下腹部痛として訴えることがある） ・呼吸器: 肺炎（特に下葉肺炎）、胸膜炎 ・その他: 糖尿病ケトアシドーシス、心因性など 小児の腹痛は消化器以外の原因も多く、年齢と経過（急性か、慢性・反復性か）を踏まえて鑑別する。

緊急性を示唆するサイン（レッドフラッグ）

胆汁性嘔吐、血便・下血、腹膜刺激症状（圧痛・反跳痛・筋性防御）、腸雑音の消失や金属音、ぐったりしている・顔色不良などの全身状態不良、高度の脱水、鼠径部・陰嚢の腫脹。これらがあれば速やかに画像検査・血液検査を行い、外科的介入の要否を判断する。

小児の便秘

小児の腹痛の原因として最多であり、多くは器質的疾患のない機能性便秘である。排便時の痛みをきっかけに便を我慢し、さらに便が硬くなる悪循環に陥りやすい。急性の腹痛ではグリセリン浣腸で排便させ、慢性化している場合は便塞栓の除去後に酸化マグネシウムやポリエチレングリコール製剤などで維持療法を行い、生活習慣（食事・排便習慣）の指導を併用する。難治例ではHirschsprung病、甲状腺機能低下症などの器質的・全身性疾患を鑑別する。

浣腸の禁忌・慎重投与

消化管穿孔やその疑い、腸管内出血・腹膜炎、腸重積や絞扼性腸閉塞の疑い、全身衰弱が強い場合などでは避ける。