換気しないのはなぜ？―フルストマック患者の迅速導入、すべての手順は「誤嚥」を防ぐために

症例の整理

・78歳女性。夕食後に腹痛が出現・増悪し救急搬送。卵巣嚢腫の開腹手術歴があり、術後癒着が絞扼の原因となりうる。 ・発熱、頻脈、下腹部の圧痛と筋性防御。造影CTで絞扼性イレウス（絞扼性腸閉塞）と汎発性腹膜炎と診断され、緊急手術となった。 ・入室時には血圧が低下傾向（90/54mmHg）で、敗血症性ショックに移行しつつある重篤な状態である。

麻酔管理上の問題点

この患者は食後間もなく発症しており、さらに腹痛や腹膜炎のために消化管の蠕動が低下し、胃内容の排出が遅れている。加えて腸閉塞によって口側の腸管内に消化液や腸内容が大量に貯留している。すなわち胃・腸に内容物が充満した「フルストマック（full stomach）」の状態である。 全身麻酔の導入で意識が消失し筋弛緩薬が効くと、咽頭・喉頭の防御反射（咳嗽反射・嚥下反射）が失われ、下部食道括約筋の張力も低下する。この状態で胃内容が逆流すると、気道に流れ込んで誤嚥性肺炎や、胃酸による化学性肺臓炎（Mendelson症候群）を起こし、致命的となりうる。

迅速導入（rapid sequence induction：RSI）の各手順の意味

・導入前の十分な酸素化（前酸素化）: 自発呼吸下で高濃度酸素を吸入させ、肺内の窒素を酸素に置き換えておく。これにより、マスク換気を行わない無呼吸の時間があっても低酸素血症に陥りにくくする。 ・静脈麻酔薬と筋弛緩薬を続けて投与し、短時間で挿管条件を整える: 防御反射が失われてから気道が確保されるまでの時間を最小限にする。 ・挿管前にマスクによる陽圧換気を行わない: バッグマスク換気では空気が食道から胃に送り込まれやすく、胃が膨らんで胃内圧が上がり、逆流・嘔吐を誘発するためである。 ・輪状軟骨圧迫（Sellick法）: 全周性の軟骨輪である輪状軟骨を後方に押し、頸椎椎体との間で食道を挟んで閉塞させ、胃内容の咽頭への逆流を防ぐ。 ・挿管後は直ちにカフを膨らませ、気管を胃内容から隔離する。 これらの手順はいずれも、胃内容の逆流とそれに続く誤嚥を防ぐという一つの目的に向けられている。 なお、日本語では、一般的な「静脈麻酔薬による急速導入」と、このフルストマック対策としての「迅速導入（RSI）」を区別して呼ぶことが多い。

フルストマックとして扱うべき患者

・食後間もない緊急手術、絶食時間が確保できない場合 ・腸閉塞、腹膜炎、消化管出血など消化管の通過・運動が障害されている場合 ・妊婦（特に妊娠後期。プロゲステロンによる下部食道括約筋の弛緩と子宮による胃の圧迫） ・外傷（受傷時のストレスや疼痛で胃排出が遅延する） ・糖尿病性胃不全麻痺、高度肥満、食道裂孔ヘルニア・胃食道逆流症、意識障害など

通常の全身麻酔導入との違い

通常の導入では、静脈麻酔薬で入眠させた後、用手的に気道を確保してマスク換気を行い、換気可能であることを確かめてから筋弛緩薬を投与し、十分換気したうえで喉頭鏡を用いて挿管する。迅速導入では、このマスク換気の段階を省き、前酸素化の後に麻酔薬と作用発現の速い筋弛緩薬（ロクロニウムを高用量で、あるいはスキサメトニウム）を連続投与して、換気せずに直ちに挿管する。ロクロニウムはスガマデクスで速やかに拮抗できる。

輪状軟骨圧迫とBURP法

・輪状軟骨は気道で唯一全周を軟骨で囲まれた輪状構造であるため、後方へ押すと背側の食道を頸椎椎体との間で圧迫閉塞できる。甲状軟骨や気管軟骨は後壁が膜様部であり、押しても食道を閉塞できない。 ・BURP法（Backward, Upward, Rightward Pressure）は甲状軟骨を押して声門を見えやすくする手技で、目的は挿管の容易化である。 ・輪状軟骨圧迫は誤嚥予防の有効性について近年議論があり、喉頭展開の視野を悪化させることもあるため、挿管が困難な場合は圧迫を緩めるなど状況に応じて運用される。

誤嚥による肺障害

胃酸（pH 2.5以下）を含む胃内容を一定量以上誤嚥すると、化学性肺臓炎（Mendelson症候群）を起こし、重篤な低酸素血症やARDS（急性呼吸窮迫症候群）に至ることがある。