食べても痩せる20歳女性―「亢進」の軸で見抜く甲状腺中毒症の随伴症状
第112回医師国家試験 B問題 第48問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，48と49の問いに答えよ。 20歳の女性。体重減少を主訴に来院した。 現病歴：生来健康であった。2か月前の健康診断では47kgであった体重が40kgになった。食事量は以前と変わらず，過食や嘔吐はない。倦怠感が強く，暑がりになり，夜は眠れなくなった。 既往歴：12歳時に急性虫垂炎で手術。輸血歴はない。 生活歴：大学生。喫煙歴と飲酒歴はない。 家族歴：父親が高血圧症。 現症：意識は清明。身長153cm，体重40kg。体温37.5℃。脈拍104/分，不整。血圧142/52 mmHg。呼吸数16/分。前頸部の腫脹と手指振戦とを認める。腱反射は全体的に亢進している。 検査所見：血液所見：赤血球462万，Hb 13.2g/dL，Ht 40％，白血球4,600，血小板28万。血液生化学所見：AST 35U/L，ALT 40U/L，血糖85mg/dL，HbA1c 5.2％（基準4.6～6.2），Na 142 mEq/L，K 3.8mEq/L，Cl 104mEq/L。
この患者でみられる可能性が高いのはどれか。
- a.咳嗽
- b.月経異常
- c.多尿
- d.皮膚乾燥
- e.便秘
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
食事量が保たれているのに体重が減り、暑がり・微熱・頻脈・手指振戦・腱反射亢進・甲状腺腫がそろう若年女性では、甲状腺中毒症、とくにBasedow病を考えます。甲状腺ホルモン過剰の症状は全身の「亢進」方向に現れ、発汗過多による湿潤した皮膚や排便回数の増加が典型で、皮膚乾燥や便秘は機能低下症の症状です。甲状腺中毒症では過少月経・月経不順・無月経などの月経異常がみられ、機能低下症でも月経異常は起こるため、甲状腺疾患では月経歴の問診が欠かせません。脈の不整は心房細動の合併を、脈圧の増大は高拍出状態を示唆する点も押さえておきましょう。亢進症と低下症の症状を対比で整理しておくことは、鑑別診断と問診の質を高める基本になります。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
20歳の女性が、2か月で47kgから40kgへ7kg（約15％）の体重減少をきたして受診した。食事量は変わらず、過食や嘔吐もない。つまり「食べているのに痩せる」状態であり、摂取エネルギーの不足ではなく、消費エネルギーの増加（代謝亢進）か、吸収・利用の障害を考える状況である。過食・嘔吐がないので、神経性やせ症（神経性食思不振症）や神経性過食症といった食行動の異常は考えにくい。 ほかの症状・所見は次のとおりである。 ・強い倦怠感、暑がり（耐暑性の低下）、不眠 ・体温37.5℃の微熱 ・脈拍104/分の頻脈で、しかも不整（心房細動の合併を疑う所見） ・血圧142/52mmHg：収縮期血圧が高く拡張期血圧が低いため、脈圧（収縮期血圧と拡張期血圧の差）が90mmHgと大きい。心拍出量が増え、末梢血管が拡張する高拍出状態を示す ・前頸部の腫脹：甲状腺腫大が推定される ・手指振戦、全身的な腱反射亢進：交感神経系・神経筋の興奮性の亢進 ・BMIは40÷(1.53×1.53)≒17.1で低体重 検査では、貧血はなく（頻脈の原因として貧血は否定的）、白血球数は基準範囲内（感染症や炎症性疾患による体重減少・微熱は考えにくい）、血糖・HbA1cは正常（糖尿病による体重減少は否定的）、電解質も正常である。
診断へのプロセス
代謝亢進による体重減少、暑がり、微熱、頻脈・不整脈、脈圧の増大、手指振戦、腱反射亢進という組み合わせは、甲状腺ホルモンが過剰に作用している状態、すなわち甲状腺中毒症の典型像である。これに前頸部の腫脹（甲状腺腫）が加わり、若年女性であることを考えると、甲状腺中毒症、特にその原因として最も多いBasedow病（Graves病）が最も疑われる。頻脈や振戦は褐色細胞腫でもみられるが、甲状腺腫の存在は甲状腺疾患を強く示唆する。
設問の考え方
本問は、甲状腺中毒症の患者に「みられる可能性が高い」症状を選ぶ問題である。甲状腺ホルモンは全身の代謝を高め、交感神経系の感受性を高めるため、症状はおおむね「代謝や臓器の働きが亢進する方向」に現れる。発汗は増えて皮膚は湿り、腸の動きは速まって排便回数が増える。これと逆方向の症状（皮膚乾燥、便秘など）は甲状腺機能低下症の特徴である。この「亢進か低下か」の軸で各選択肢を検討すると判断しやすい。
選択肢考察
- ×a. 咳嗽
咳嗽は甲状腺中毒症の症状ではない。体重減少と微熱からは肺結核などの慢性呼吸器感染症も鑑別に挙がるが、本例には呼吸器症状の記載がなく、呼吸数も16/分と正常である。さらに前頸部腫脹・手指振戦・腱反射亢進といった甲状腺中毒症を示す所見がそろっているため、咳嗽がみられる可能性が高いとはいえない。なお、非常に大きな甲状腺腫が気管を圧迫すれば咳や呼吸困難が生じうるが、本例でそこまでの所見は示されていない。
- ○b. 月経異常
甲状腺中毒症では月経異常がまれではない。月経量が少なくなる過少月経や、周期が乱れる月経不順、進行すれば無月経まで、さまざまな形をとる。甲状腺ホルモンの過剰は、性ホルモン結合グロブリン（SHBG）の増加などを介して性ホルモンの代謝や視床下部-下垂体-卵巣系の働きに影響し、排卵や月経周期を乱すと考えられている。加えて本例のような急激な体重減少も月経異常を起こしやすくする。若年女性の甲状腺中毒症でみられる可能性が高い症状であり、これが正解である。なお、甲状腺機能低下症でも月経異常（過多月経など）が起こりうるため、月経異常は甲状腺疾患全般で問診すべき項目である。
- ×c. 多尿
多尿は甲状腺中毒症の代表的な症状ではない。若年者の体重減少で多尿を伴う病態として真っ先に考えるのは糖尿病（高血糖による浸透圧利尿）であり、ほかに低カリウム血症や高カルシウム血症による腎性尿崩症、中枢性尿崩症なども多尿の原因となる。本例では血糖85mg/dL、HbA1c 5.2％、K 3.8mEq/Lといずれも正常で、これらの病態は否定的である。したがって、多尿がみられる可能性が高いとはいえない。
- ×d. 皮膚乾燥
甲状腺中毒症では熱産生が増え、それを放散するために発汗が亢進し皮膚の血流も増える。そのため皮膚は乾燥ではなく、温かく湿った（湿潤した）状態になるのが特徴である。皮膚の乾燥や冷たさは、代謝が低下し発汗が減る甲状腺機能低下症でみられる所見である。
- ×e. 便秘
甲状腺ホルモンの過剰は消化管の蠕動運動を亢進させ、腸管内容物の通過時間を短縮する。そのため甲状腺中毒症では排便回数の増加や軟便、下痢傾向がみられ、便秘は起こりにくい。便秘は腸管運動が低下する甲状腺機能低下症の症状である。
甲状腺中毒症と甲状腺機能亢進症
甲状腺中毒症は、血中の甲状腺ホルモンが過剰となり、その作用が全身に現れている状態の総称である。原因は大きく2つに分かれる。 ・甲状腺でのホルモン合成・分泌が亢進するもの（狭義の甲状腺機能亢進症）：Basedow病（最多）、機能性甲状腺結節（Plummer病）、hCG高値による妊娠性一過性甲状腺機能亢進症や絨毛性疾患、TSH産生下垂体腫瘍など ・甲状腺組織が壊れ、蓄えられていたホルモンが血中に漏れ出るもの（破壊性甲状腺炎）：亜急性甲状腺炎、無痛性甲状腺炎など このほか、甲状腺ホルモン薬の過剰摂取でも甲状腺中毒症となる。
甲状腺中毒症と機能低下症の症状の対比
・体重：中毒症では減少（食欲はむしろ亢進することが多い）／低下症では増加 ・温度感覚：暑がり／寒がり ・皮膚：温かく湿潤、発汗過多／冷たく乾燥、粘液水腫 ・心血管：頻脈、心房細動、脈圧増大、収縮期高血圧／徐脈、拡張期高血圧、心嚢液貯留 ・消化管：排便回数増加・下痢傾向／便秘 ・神経・筋：手指振戦、腱反射亢進（弛緩相の短縮）、周期性四肢麻痺（アジア人男性に多い）、近位筋の筋力低下／腱反射の弛緩相遅延、筋力低下 ・精神：不眠、いらいら、落ち着きのなさ／無気力、傾眠、記銘力低下 ・月経：過少月経・無月経／過多月経、月経不順
Basedow病に特有の所見
甲状腺中毒症の一般症状に加え、びまん性甲状腺腫、眼球突出や眼瞼後退などの眼症状（Basedow眼症）、前脛骨部粘液水腫がみられることがある。頻脈・甲状腺腫・眼球突出は「Merseburgの三徴」と呼ばれる。甲状腺に圧痛と発熱を伴えば亜急性甲状腺炎を考える。
POINT
・「食べているのに痩せる」、暑がり、頻脈、手指振戦、腱反射亢進、甲状腺腫は甲状腺中毒症を示唆する。 ・甲状腺中毒症の症状は「亢進」の方向：発汗過多で皮膚は湿潤、排便回数増加・下痢傾向。 ・皮膚乾燥・便秘・寒がりは甲状腺機能低下症の症状であり、逆方向の症状として区別する。 ・甲状腺中毒症では過少月経から無月経までの月経異常がみられうる。 ・不整な頻脈は心房細動の合併を疑い、脈圧の増大は高拍出状態を示す。