湯船で突然バラバラに打つ脈―「リズム」で見抜く発作性心房細動

所見の整理

・60歳男性。中高年は心房細動の有病率が上がり始める年代である。 ・以前から時々「脈が欠ける」感覚がある：期外収縮（特に上室性期外収縮）の存在を示唆する。 ・熱めの湯船につかった際に、突然始まる持続性の動悸。脈は「規則的ではなくバラバラに乱れて速い」。 ・安静にして約2分で自然に改善。めまい、冷汗、眼前暗黒感（脳血流低下や血圧低下を示す症状）はない。 ・来院時は脈拍68/分、整。心音・呼吸音に異常なく、器質的心疾患をうかがわせる所見はない。

鑑別の考え方

動悸の原因となる頻脈性不整脈を鑑別するときは、問診で次の点を確認する。 1）始まり方と終わり方：突然始まり突然終わるなら発作性の頻拍を考える（洞性頻脈は徐々に始まり徐々に収まる）。 2）リズム：規則的か不規則か。 3）血行動態への影響：失神、眼前暗黒感、冷汗、呼吸困難などを伴うか。 4）基礎心疾患の有無（心筋梗塞、心筋症など）、突然死の家族歴。 本例は「突然発症」「速く、しかも全く不規則（バラバラ）」「血行動態の破綻を示す症状なし」「数分で自然停止」「器質的心疾患の所見なし」という特徴をもつ。速くて全く不規則な脈（絶対性不整脈）を生じる代表は心房細動であり、自然に停止していることから発作性心房細動が最も考えやすい。発作性上室性頻拍（PSVT）も突然始まり突然終わるが、脈は規則的である。心室頻拍や心室細動では、通常は血行動態への影響が大きい。 入浴（特に熱い湯）は交感神経の緊張、血管拡張、脱水などを通じて自律神経のバランスを変化させ、心房細動の誘因となりうる。また、心房細動の多くは肺静脈起源の心房期外収縮が引き金となって始まるため、以前からの「脈が欠ける」自覚（期外収縮）も背景として整合的である。

心房細動の分類（持続時間による）

・発作性：発症後7日以内に自然または治療で洞調律に復するもの。 ・持続性：7日を超えて持続するもの。 ・長期持続性：1年以上持続するもの。 ・永続性：洞調律への復帰を目指さないと判断されたもの。

心房細動の要点

・加齢、高血圧、心不全、弁膜症、甲状腺機能亢進症、飲酒、睡眠時無呼吸などが危険因子となる。 ・心電図：P波が消失し、基線が細かく揺れるf波を認め、RR間隔は全く不規則になる。 ・頻脈を伴う場合、心室が十分に充満しないうちに収縮した拍動は末梢の脈として触れにくい。このため、聴診の心拍数より橈骨動脈で数えた脈拍数が少なくなることがある（脈拍欠損〈pulse deficit〉）。 ・最大の合併症は左心耳内血栓による心原性脳塞栓症であり、発作性でも持続性と同様に塞栓リスクを評価する（CHADS2スコアなど）。 ・本例のように発作が短時間で受診時に洞調律の場合、通常の12誘導心電図では捉えられないことがある。Holter心電図、イベントレコーダーなどで発作時の記録を試みる。

動悸の問診で確認すること

発症・停止の様式（突然か徐々にか）、脈の規則性と速さ、持続時間、誘因（運動、飲酒、入浴、カフェインなど）、随伴症状（失神、胸痛、呼吸困難）、基礎心疾患、突然死の家族歴。脈のリズムを患者自身に指でたたいて再現してもらうことも有用である。