「もうやめろ」と怒る物忘れ―瞳孔が教える治せる認知症、神経梅毒

所見の整理

・56歳男性。4か月前から物忘れ、2か月前から易怒性（怒りっぽさ）が出現：月単位で進行する認知機能障害と人格・行動の変化。 ・MMSE 13点：中等度以上の認知機能低下。検査中に「もうやめろ」と繰り返す点も、易怒性・脱抑制を示唆する。 ・発熱なし、髄膜刺激症候陰性。 ・瞳孔径は両側1mmと著明な縮瞳で、対光反射は消失、輻湊反射（近見反射）は保たれる＝Argyll Robertson瞳孔。 ・四肢腱反射亢進、両側Babinski徴候陽性：両側性の上位運動ニューロン（錐体路）障害。 ・髄液：初圧上昇（270mmH2O）、単核球優位の細胞増多（58/mm3）、蛋白著増（210mg/dL）、糖72mg/dL（同時血糖118mg/dLの約0.61で正常範囲。髄液糖/血糖比はおおむね0.6前後が正常で、0.4未満なら低下と判断する）。

診断へのプロセス

亜急性に進行する認知症に、髄液のリンパ球（単核球）優位の細胞増多と蛋白上昇、つまり中枢神経の慢性炎症が加わっている。この時点で、Alzheimer病や前頭側頭型認知症などの変性疾患（通常は髄液の炎症所見を伴わない）よりも、慢性の中枢神経感染症・炎症性疾患を考えるべきである。慢性髄膜脳炎の鑑別としては、神経梅毒、クリプトコックス髄膜炎などの真菌性髄膜炎、結核性髄膜炎、HIV関連神経認知障害などが挙がる。結核性や真菌性では髄液糖が低下することが多いが、本例では糖が保たれている。 決め手はArgyll Robertson瞳孔である。縮瞳し、対光反射は消失するが輻湊反射は保たれるという「対光-近見反射解離」を伴う縮瞳は、古典的に神経梅毒に特徴的な所見である。認知機能低下と性格変化（易怒性）は、梅毒トレポネーマ（Treponema pallidum）が大脳実質を侵す進行麻痺（麻痺性痴呆、general paresis）の典型像であり、本例は神経梅毒（実質型）と診断するのが最も妥当である。

設問の考え方

神経梅毒を確定・裏付けるために髄液で追加すべき検査を選ぶ。梅毒の血清学的検査には、カルジオリピンを抗原とする非トレポネーマ検査（RPR法、VDRL法など）と、トレポネーマ抗原を用いるトレポネーマ検査（TPHA法、TPPA法、FTA-ABS法など）がある。髄液中のトレポネーマ抗体（TPHA、FTA-ABS）は感度が高く、陰性であれば神経梅毒をほぼ否定できる。一方、髄液VDRLは特異度が高く、陽性なら神経梅毒の診断的価値が大きい。選択肢の中で神経梅毒に直結するのはTPHA反応である。

神経梅毒の病型

梅毒トレポネーマは感染早期から中枢神経に侵入しうる。神経梅毒は大きく次のように分けられる。 ・無症候性神経梅毒：症状はないが髄液異常を認める。 ・髄膜型・髄膜血管型：感染後数か月～数年。髄膜炎、脳神経麻痺、脳梗塞（血管炎による）など。 ・実質型：感染後10～20年以上を経て発症。 　進行麻痺（麻痺性痴呆）：大脳皮質の障害による認知機能低下、人格変化、易怒性、誇大妄想、構音障害など。 　脊髄癆：脊髄後索・後根の障害による深部感覚障害、感覚性運動失調、Romberg徴候陽性、電撃痛、腱反射消失など。 Argyll Robertson瞳孔は進行麻痺・脊髄癆のいずれでもみられうる。

Argyll Robertson瞳孔

両側性の縮瞳、不整形の瞳孔、対光反射消失、輻湊（近見）反射保持が特徴。視蓋前域（中脳）の障害が想定されている。対光-近見反射解離自体は、糖尿病性ニューロパチーなどの自律神経障害や中脳背側病変、Adie瞳孔（こちらは散瞳し、片側性が多い）でもみられるため、縮瞳を伴うかどうかに注意する。

梅毒の血清学的検査

・非トレポネーマ検査（RPR、VDRL）：病勢を反映し治療効果判定に用いる。生物学的偽陽性（膠原病、妊娠など）がある。 ・トレポネーマ検査（TPHA、TPPA、FTA-ABS）：特異性が高いが、治療後も陽性が持続することが多く、既往感染と現在の感染を区別できない。 ・髄液検査：髄液VDRLは特異度が高いが感度は低い。髄液FTA-ABSやTPHAは感度が高く除外診断に有用。

治療

神経梅毒には髄液移行を確保するため、ベンジルペニシリン（ペニシリンG）大量点滴静注を10～14日間行う。治療開始時にJarisch-Herxheimer反応（発熱、悪寒、頭痛など）が起こりうる。HIV感染症の合併が多いため、HIV検査も行う。