飲み過ぎた翌朝の意識障害―メトホルミンが潜ませる「乳酸」という落とし穴

所見の整理

・48歳男性。3年前から2型糖尿病で内服治療中である。 ・お薬手帳から、次の2剤の併用であることがわかる。 　グリメピリド：スルホニル尿素薬（SU薬）。膵β細胞からのインスリン分泌を促す。 　メトホルミン：ビグアナイド薬。主に肝臓での糖新生を抑える。 ・ふだんの飲酒量は缶ビール500mLを1〜2本である。前夜は薬をいつもどおり飲んだうえで、ビール3本と日本酒2合という普段よりかなり多い量を飲み、翌朝に意識障害（JCSⅡ-20：刺激で開眼する程度）で発見された。 ・体温35.7℃と軽度の低体温がある。呼吸数24/分と頻呼吸だが、SpO2は99%と酸素化は保たれている。そのため頻呼吸は肺の異常ではなく、代謝性アシドーシスを呼吸で代償している（大きく深い呼吸＝Kussmaul呼吸）可能性を考える。

診断へのプロセス

糖尿病治療中の患者の意識障害では、まず血糖を測定して低血糖を除外する。これは最優先であり、設問でも「血糖に加えて」と前提にされている。本例はSU薬を内服したうえで多量に飲酒し、夕食後に何も食べないまま朝を迎えている。アルコールは肝臓の糖新生を抑えるため、SU薬による遷延性低血糖は十分に起こりうる。 もう一つ見逃してはならないのが、メトホルミンの最も重篤な副作用である乳酸アシドーシスである。次の2つの機序が重なると、乳酸が急激に蓄積する。 (1) メトホルミンは肝臓で乳酸からブドウ糖を作る経路（糖新生）を抑えるため、乳酸が処理されにくくなる。 (2) 大量のアルコールが肝臓で代謝されると、NADH（還元型ニコチンアミドアデニンジヌクレオチド）が増える。その結果、ピルビン酸が乳酸へ傾き、肝臓での乳酸の利用も妨げられる。 このため「過度のアルコール摂取」はメトホルミンの禁忌事項に挙げられている。頻呼吸もアシドーシスの代償として説明できる。 したがって、血糖とともにまず確認すべきなのは血中乳酸値である。実際には動脈血ガス分析で、pH・HCO3−・アニオンギャップと乳酸を同時に評価する。

経口血糖降下薬と主な重篤な副作用

・SU薬（グリメピリド、グリクラジドなど）：インスリン分泌を促すため、低血糖を起こしやすい。高齢者、腎機能障害、食事摂取不良、飲酒時には低血糖が長引きやすい。 ・ビグアナイド薬（メトホルミン）：単独では低血糖を起こしにくいが、まれに乳酸アシドーシスを起こす。SU薬などと併用すると低血糖にも注意が必要になる。

メトホルミンと乳酸アシドーシス

乳酸アシドーシスを起こしやすい次のような状態は、メトホルミンの禁忌である。 ・乳酸アシドーシスの既往 ・重度の腎機能障害（eGFR 30 mL/分/1.73m²未満）や透析中：メトホルミンは腎から排泄されるため、体内にたまる。 ・重度の肝機能障害：乳酸を処理しにくい。 ・ショック、心不全、心筋梗塞、肺塞栓など、組織が低酸素になりやすい状態 ・過度のアルコール摂取 ・脱水、または脱水が懸念される下痢・嘔吐 ・重症感染症、手術前後、外傷など ヨード造影剤を使う検査の前後は、一時的に休薬する。 症状は悪心・嘔吐・腹痛などの消化器症状、倦怠感、筋肉痛、過呼吸から始まり、進行すると意識障害やショックに至る。検査ではアニオンギャップの開大した代謝性アシドーシスと高乳酸血症を認める。

糖尿病患者の意識障害の鑑別

・低血糖：SU薬・インスリン使用中、飲酒、食事摂取不良。直ちに血糖を測る。 ・DKA：主に1型糖尿病。高血糖、ケトン体陽性、代謝性アシドーシス。 ・HHS：主に高齢の2型糖尿病。著しい高血糖と高浸透圧、高度の脱水。ケトーシスは軽い。 ・乳酸アシドーシス：メトホルミン、ショック、低酸素、肝不全など。 ・その他：脳血管障害、アルコール関連（急性アルコール中毒、Wernicke脳症）など。

救急での初期対応

意識障害の患者では、まず簡易血糖測定で低血糖を除外する。低血糖であればブドウ糖を静注する。アルコール多飲者や低栄養が疑われる患者では、Wernicke脳症の予防としてビタミンB1の投与も考える。並行して動脈血ガス分析で酸塩基平衡と乳酸を評価する。