パンも運動も「単独なら無罪」―組み合わせで牙をむく食物依存性運動誘発アナフィラキシー
第112回医師国家試験 A問題 第51問
国試問題にチャレンジ
16歳の男子。呼吸困難のため救急車で搬入された。本日，昼食にパンを食べた後，体育の授業で長距離走をしている最中に全身の痒み，蕁麻疹と呼吸困難が出現したため，養護教諭が救急車を要請した。学校の部活動でサッカーをしているが，練習中や試合中に同様の症状を呈したことはない。また昼食で食べたパンはこれまでにも頻繁に食べているが，同様の症状を呈したことはない。意識は清明。心拍数102/分，整。血圧92/62mmHg。呼吸数24/分。SpO2 99％（マスク5L/分酸素投与下）。前胸部に膨疹を認める。喘鳴を聴取する。適切な治療の後，症状は改善した。 この患者の今後の生活指導として適切なのはどれか。
- a.サッカーの禁止
- b.長距離走の禁止
- c.パンの摂取禁止
- d.宿泊を伴う校外活動の禁止
- e.小麦製品の摂取後2時間の運動禁止
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
食物単独でも運動単独でも症状が出ず、特定の食物を摂取した後に運動したときだけアナフィラキシーが起こる場合は、食物依存性運動誘発アナフィラキシー（FDEIA）を考えます。原因食物は小麦が最多で次いで甲殻類が多く、小麦ではω-5グリアジン特異的IgEが診断に役立ち、NSAIDsや疲労・睡眠不足は増悪因子となります。予防の基本は原因食物の摂取後少なくとも2時間は運動を避けることで、原因食物や運動そのものを全面的に禁止する必要はありません。加えてアドレナリン自己注射薬の携帯と、学校生活管理指導表などによる学校との情報共有が重要です。病歴から「組み合わせ」という発症の構造を読み取り、QOLを損なわない最小限の指導を選ぶ姿勢は、アレルギー診療全般に通じる考え方です。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・16歳男子。昼食にパンを食べ、その後の体育で長距離走をしている最中に、全身の瘙痒、蕁麻疹、呼吸困難が出現した。 ・バイタル：心拍数102/分（頻脈）、血圧92/62 mmHg（やや低め）、呼吸数24/分（頻呼吸）。酸素5 L/分投与下でSpO2 99%。前胸部に膨疹、喘鳴を聴取する。 ・皮膚症状（蕁麻疹）と呼吸器症状（呼吸困難・喘鳴）が急速に、全身性に出現しており、循環にも影響が及びつつある。複数の臓器に急激に症状が出現していることから、アナフィラキシーと判断できる。
診断へのプロセス
誘因を考えるうえで重要なのは次の2点である。 ・パンは普段からよく食べているが、それだけで症状が出たことはない。 ・サッカー部で日常的に激しい運動をしているが、運動だけで症状が出たことはない。 つまり「食物単独」でも「運動単独」でも症状は起こらず、「特定の食物（パン＝小麦）を摂取した後に運動した」ときに初めてアナフィラキシーが生じている。これは食物依存性運動誘発アナフィラキシー（food-dependent exercise-induced anaphylaxis：FDEIA）に典型的な病歴である。 鑑別として、運動・発汗で小さな膨疹が出るコリン性蕁麻疹や、運動誘発アナフィラキシー（食物と無関係に運動のみで起こる）があるが、前者は通常呼吸困難などの全身症状を伴わず、後者は普段の運動で症状がないことから否定的である。
設問の考え方
FDEIAは原因食物と運動の「組み合わせ」で起こるため、予防の基本はこの組み合わせを避けることである。原因食物そのものや運動そのものを全面的に禁止する必要はなく、生活の質（QOL）を不必要に下げない指導が求められる。本例の原因食物は小麦と考えられるので、小麦製品を食べた後の一定時間（少なくとも2時間）は運動をしないように指導する。
選択肢考察
- ×a. サッカーの禁止
FDEIAは運動だけでは起こらない。実際に本例はサッカーの練習や試合で症状が出たことがない。原因食物の摂取後に運動しないよう配慮すればサッカーを続けることは可能であり、全面的に禁止する必要はない。
- ×b. 長距離走の禁止
今回は長距離走中に発症したが、引き金は長距離走そのものではなく、パン（小麦）を食べた後に運動したことにある。運動の種類を限定して禁止しても、小麦摂取後に別の運動をすれば同様に発症しうるため、予防策として的外れであり、また原因食物を摂っていなければ長距離走を行っても問題はない。
- ×c. パンの摂取禁止
本例はこれまでパンを頻繁に食べても症状が出ていない。FDEIAは食物摂取だけでは発症しないため、パンや小麦製品を完全に除去する必要はない。また、パンだけを禁止しても、うどん・パスタ・菓子など他の小麦製品の摂取後に運動すれば発症しうるので、指導として不十分でもある。
- ×d. 宿泊を伴う校外活動の禁止
宿泊を伴う校外活動そのものが発症の誘因になるわけではない。原因食物の摂取後に運動しないという注意を守れば参加は可能である。ただし、医療機関から離れる場面となるため、事前に学校側と情報を共有し、アドレナリン自己注射薬（エピペン®）を携帯させるなど緊急時の備えをしておくことが望ましい。
- ○e. 小麦製品の摂取後2時間の運動禁止
FDEIAは原因食物を摂取してから2時間以内に運動したときに発症することが多いため、原因食物の摂取後少なくとも2時間（可能なら4時間程度）は運動を避けるよう指導するのが予防の基本である。本例ではパンを食べた後の長距離走で発症しており、原因食物は小麦と推定される。FDEIAの原因食物として小麦は最も頻度が高い。パンに限らず小麦製品全般を対象として、摂取後の運動を控えることで、食事も運動も続けながら発症を防ぐことができる。逆に、運動する予定がある日は運動前に小麦製品を食べないようにする。
食物依存性運動誘発アナフィラキシー（FDEIA）の概要
・特定の食物を摂取した後に運動すると、IgE抗体を介するアレルギー反応によりアナフィラキシーが生じる疾患である。食物単独、運動単独では症状は出ない。 ・中学生〜青年期の初発が多い。 ・原因食物は小麦が最も多く、次いで甲殻類（エビ、カニ）が多い。小麦によるものではω-5グリアジンに対する特異的IgE抗体が診断に有用である。 ・食後2時間以内の運動で発症することが多い。 ・増悪因子：アスピリンなどの非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）、疲労、睡眠不足、感冒、入浴、月経前など。運動やNSAIDsは消化管からのアレルゲンの吸収を高めると考えられている。 ・診断：詳細な問診（摂取した食品と運動のタイミング）、原因食物の特異的IgE抗体や皮膚テスト、必要に応じて食物摂取と運動負荷（アスピリン負荷を加えることもある）を組み合わせた誘発試験を医療機関で慎重に行う。
管理・生活指導
・原因食物を摂取した後少なくとも2時間（可能なら4時間）は運動を避ける。運動前には原因食物を食べない。 ・NSAIDsの服用後に原因食物を食べて運動しない。 ・皮膚の違和感や瘙痒など前駆症状が出たら直ちに運動を中止して安静にする。 ・アドレナリン自己注射薬を処方し、本人・家族・学校関係者に使用法を指導する。学校では「学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）」を用いて情報を共有する。
アナフィラキシーの急性期治療
・第一選択はアドレナリンの筋肉内注射（大腿前外側部）で、0.01 mg/kg（最大量は成人0.5 mg、小児0.3 mg）を投与する。効果が不十分なら5〜15分ごとに反復できる。 ・仰臥位で下肢を挙上する（呼吸困難が強い場合は楽な体位）、酸素投与、細胞外液の急速輸液を行う。 ・抗ヒスタミン薬や副腎皮質ステロイドは補助的治療である。ステロイドは二相性反応の予防目的で用いられることがあるが、その効果は確立していない。
POINT
・FDEIAは「特定の食物＋運動」の組み合わせで起こり、どちらか単独では起こらない。 ・原因食物は小麦が最多、次いで甲殻類。小麦ではω-5グリアジン特異的IgEが有用。 ・予防は原因食物摂取後少なくとも2時間の運動回避。食物や運動そのものを全面禁止する必要はない。 ・NSAIDsは増悪因子である。 ・アドレナリン自己注射薬を携帯させ、学校と情報を共有する。