「お漏らしはしていない」の真意―尿管口を数えて見抜く女児の尿管異所開口

所見の整理

・7歳女児。3歳でオムツが取れ、排尿は自立している ・下着がいつも少し濡れているが、本人は「お漏らしはしていない」と言う（尿意を伴わない少量の持続的な漏れで、本人に失禁の自覚がない） ・静脈性尿路造影：両側の完全重複腎盂尿管（左右それぞれ2本ずつ、計4本の尿管がある） ・膀胱鏡：膀胱内の尿管口は右2個、左1個の計3個

診断へのプロセス

まず尿失禁のタイプを考える。排尿の自立ができており、尿意を感じてトイレで普通に排尿できているにもかかわらず、少量の尿が昼夜を問わず絶えず漏れて下着を濡らしている。これは膀胱にためた尿が漏れているのではなく、膀胱や尿道括約筋を経由せずに尿が体外へ出ているときにみられるパターンであり、真性尿失禁（持続性尿失禁）に分類される。 次に画像所見をみると、完全重複腎盂尿管が両側にあるので尿管は4本あるはずだが、膀胱内で確認できる尿管口は3個しかない。つまり左側の尿管の1本は膀胱以外の場所に開口していると推定できる。女児では、このような異所性の尿管口が尿道括約筋より遠位の尿道、腟前庭、腟などに開くため、その尿管を流れる尿は括約筋の制御を受けずに常時外に漏れ出る。重複腎盂尿管では上半腎からの尿管が異所開口しやすい（Weigert-Meyerの法則）。 以上から、尿管異所開口による持続的な尿失禁と診断できる。

設問の考え方

「排尿は正常にできるのに、常に少量が漏れる女児」と「膀胱内の尿管口の数が尿管の数より少ない」という二つの手がかりを結び付けることが鍵である。他の選択肢はいずれも水腎症、尿路感染症、排尿困難の原因にはなるが、正常排尿と並行して起こる持続的な漏れを説明できない。

重複腎盂尿管とWeigert-Meyerの法則

1つの腎に腎盂・尿管が2本ある先天異常で、女児に多い。途中で合流して膀胱に1つの尿管口で開くものを不完全重複、2本が別々に膀胱などへ開くものを完全重複という。完全重複では、上半腎からの尿管は下半腎の尿管よりも内側・尾側に開口し（異所開口や尿管瘤を合併しやすく、閉塞・水腎症をきたしやすい）、下半腎からの尿管は外側・頭側に開口する（壁内尿管が短く、膀胱尿管逆流をきたしやすい）。これをWeigert-Meyerの法則という。

尿管異所開口の性差

・女児：尿道括約筋より遠位の尿道、腟前庭、腟、子宮などに開口しうる → 正常排尿があるのに持続的に下着が濡れる（真性尿失禁）。 ・男児：開口部は後部尿道、精嚢、精管など外尿道括約筋より近位に限られる → 尿失禁は起こさず、尿路感染症や精巣上体炎で見つかることが多い。

診断と治療

超音波検査で上半腎の水腎症や拡張した尿管、静脈性尿路造影・CT urography・MR urographyで重複尿管と異所性の尿管を確認する。異所開口する尿管が支配する上半腎は低形成・機能不良のことが多い。膀胱鏡や腟鏡で外陰部・腟の開口部を探す。治療は、機能の残る上半腎の場合は異所性尿管を膀胱に吻合し直す手術（尿管膀胱新吻合や尿管尿管吻合）、機能がない場合は上半腎とその尿管の切除を行う。

尿失禁の分類

・腹圧性尿失禁：咳・くしゃみなど腹圧上昇時に漏れる。経産婦など。 ・切迫性尿失禁：強い尿意とともに我慢できず漏れる。過活動膀胱。 ・溢流性尿失禁：排出障害で膀胱に尿がたまり、あふれて漏れる。前立腺肥大症、神経因性膀胱など。 ・機能性尿失禁：排尿機能は正常だが、認知症や運動障害でトイレに間に合わない。 ・真性尿失禁（持続性）：膀胱に尿がたまらず常に漏れる。尿管異所開口、膀胱腟瘻などの瘻孔、括約筋の損傷。