3歳児健診で見つかった寄り目―遠視が引き起こす調節性内斜視は「まず眼鏡」

所見の整理

・3歳女児。3歳児健康診査で眼位異常を指摘された。神経学的所見に異常はない。 ・視力：右0.1（＋1.0 Dで0.4までしか改善しない）、左1.0（それ以上の矯正は不要）。表記の「0.1（0.4×＋1.0 D）」は、裸眼視力0.1、＋1.0 Dのレンズで矯正すると0.4という意味である。 ・調節麻痺薬点眼下の屈折検査：右＋4.5 D、左＋3.0 Dの遠視。両眼とも中等度の遠視で、右眼のほうが1.5 D強い（不同視）。 ・眼位写真：角膜に映る光の反射が、左眼では瞳孔中央にあり、右眼では角膜の外側（耳側）に偏位している。左眼で固視し、右眼が内側に偏位している、すなわち右眼の内斜視である。

診断へのプロセス

小児の内斜視の代表は、乳児内斜視、調節性内斜視、麻痺性内斜視（外転神経麻痺など）である。乳児内斜視は生後6か月以内に発症し、遠視は軽度であることが多い。麻痺性斜視では眼球運動障害を伴い、神経疾患の評価が必要になる。本例は1〜3歳ごろに気づかれる時期であり、中等度の遠視を伴い、神経学的異常もないことから、調節性内斜視が最も考えられる。 遠視眼は、遠くを見るときにも網膜にピントを合わせるために常に調節（水晶体を厚くする働き）を必要とする。調節と輻湊（両眼を内に寄せる運動）は連動しているため、過剰な調節に伴って過剰な輻湊が起こり、眼位が内斜視となる。 さらに右眼は、遠視が強く、かつ内斜視で使われにくいことから視機能の発達が妨げられ、矯正しても視力が0.4にとどまっている。これは屈折異常（不同視）と斜視の両方が関与した右眼の弱視である。

対応の考え方

調節性内斜視の原因は遠視であるため、まず調節麻痺下の屈折値に基づいた完全矯正眼鏡を処方し、常用させる。遠視を矯正すれば過剰な調節が不要になり、輻湊も減って眼位が改善する。同時に、網膜に鮮明な像が結ばれることで弱視の治療の第一歩にもなる。眼鏡装用後も弱視が残る場合に、健眼遮蔽などの追加治療を検討する。

調節性内斜視

・遠視に伴う過剰な調節が、連動する輻湊を過剰に引き起こして生じる内斜視である。1〜3歳ごろの発症が多く、初めは間欠的で、近くを見るときに目立つ。 ・屈折性調節性内斜視：遠視の完全矯正眼鏡で眼位が正位になるもの。 ・非屈折性調節性内斜視：AC/A比（調節に伴う輻湊の量の比）が高く、遠見では正位でも近見で内斜視が残るもの。二重焦点眼鏡を用いることがある。 ・部分調節性内斜視：眼鏡で内斜視が減るが完全には消失しないもの。残った内斜視成分には手術を考慮する。

小児の内斜視の鑑別

・乳児内斜視：生後6か月以内に発症し、斜視角が大きく、遠視は軽度。早期の斜視手術が検討される。 ・調節性内斜視：中等度以上の遠視を伴い、1〜3歳で発症。眼鏡で治療する。 ・麻痺性内斜視：外転神経麻痺など。眼球運動障害を伴い、頭蓋内疾患の検索が必要。 ・偽内斜視：鼻根部が低く内眼角贅皮が目立つため、内斜視のように見えるだけのもの。角膜反射は両眼とも瞳孔中央にある。

角膜反射による眼位の判定（Hirschberg法）

ペンライトの光を当て、角膜に映る反射の位置を比べる。偏位眼では、内斜視なら反射が角膜の耳側（外側）に、外斜視なら鼻側（内側）にずれる。

弱視

・視覚の感受性期に網膜に鮮明な像が結ばれないことで、視力の発達が妨げられた状態。眼鏡で矯正しても視力が出ない。 ・原因による分類：斜視弱視、不同視弱視、屈折異常弱視（両眼の強い屈折異常）、形態覚遮断弱視（先天白内障、眼瞼下垂など）。 ・治療：まず調節麻痺下の屈折検査に基づく完全矯正眼鏡を常用させる。左右差が残れば健眼遮蔽やアトロピンによるペナリゼーションを追加する。早期に始めるほど効果が高い。

調節麻痺下屈折検査

小児は調節力が強く、普通に測ると遠視が過小評価される。アトロピンやシクロペントラートで調節を麻痺させてから測定し、その値に基づいて眼鏡を処方する。