「ただの風邪」の5日後に心原性ショック―若年者を襲う劇症型心筋炎を見逃さない

所見の整理

・25歳女性、基礎疾患なし。 ・5日前から38℃前後の発熱、咽頭痛、上腹部痛、食欲低下という感冒様症状・消化器症状が先行した。 ・前日から前胸部不快感、当日から呼吸困難が出現した。 ・バイタルサイン：血圧72/48 mmHg（低血圧）、脈拍92/分、呼吸数36/分（頻呼吸）、SpO2 82％（低酸素血症）。苦悶様表情、四肢末梢の冷感、口唇チアノーゼがあり、末梢循環不全を伴うショック状態である。 ・頸静脈怒張、Ⅲ音・Ⅳ音（心室充満圧の上昇・心不全を示唆）、両肺のwheezesとcoarse crackles（肺うっ血・肺水腫）。 ・血液検査：白血球14,200、CRP 2.1 mg/dLと軽度の炎症反応。AST 519、ALT 366、LD 983、CK 222 U/Lと上昇し、心筋トロポニンT陽性。AST優位の上昇は心筋障害に加え、低心拍出による肝うっ血・肝虚血の関与も考えられる。Na 128 mEq/Lと低Na血症（心不全で生じやすい）。 ・動脈血ガス：pH 7.32、PaCO2 20 Torr、HCO3- 10 mEq/L。HCO3-が著明に低下した代謝性アシドーシス（組織低灌流による乳酸アシドーシスが考えられる）に、頻呼吸による呼吸性代償が加わっている。PaO2 55 Torrと低酸素血症。 ・胸部エックス線（A）：両側肺野にびまん性の透過性低下があり、肺水腫を示す。心陰影の著明な拡大は目立たない。 ・心電図（B）：QRS幅が広く、肢誘導は低電位で、多くの誘導にわたってST変化（V2〜V4などのST上昇）がみられ、明らかなP波を同定しにくい。単一の冠動脈支配領域に限局しない広範な異常であり、心室内伝導障害や房室ブロック・心室性調律など重篤な刺激伝導系の障害を示唆する。 ・心エコー（C）：左室は著明な拡大がないにもかかわらず、壁運動が全体的に高度に低下している。

診断へのプロセス

先行する感冒様症状・消化器症状から数日後に、心筋トロポニン陽性の心筋障害、急性心不全（肺水腫）、心原性ショック、伝導障害を伴う心電図異常が急速に出現した経過である。左室に拡大がなく、慢性心疾患の急性増悪ではなく、急性に心筋が広範に障害されたことがわかる。若年で冠危険因子がなく、心電図・心エコーの異常も特定の冠動脈領域に一致しない。以上から、ウイルス感染を契機とした急性心筋炎、とくに心原性ショックをきたした劇症型心筋炎が最も考えられる。 肺炎・敗血症性ショックとの鑑別が問題となるが、Ⅲ音・Ⅳ音、頸静脈怒張、心エコーでの高度な左室収縮低下、トロポニン陽性は心原性であることを示している。初診時に「感冒に伴う胃腸炎」とされた経過は、心筋炎の初期症状が非特異的で見逃されやすいことをよく表している。

急性心筋炎の概要

・心筋に炎症が生じ、心筋細胞が障害される疾患である。原因はウイルス感染が最も多く、ほかに細菌、薬剤（免疫チェックポイント阻害薬など）、自己免疫疾患、巨細胞性心筋炎や好酸球性心筋炎などがある。 ・典型的には、感冒様症状（発熱、咽頭痛、倦怠感）や消化器症状（腹痛、悪心・嘔吐、下痢）が先行し、数日〜1週間ほどで心症状（胸痛、動悸、呼吸困難、失神）が現れる。初期は風邪や胃腸炎と区別しにくく、診断が遅れやすい。 ・心膜に炎症が及ぶと心膜炎（心膜摩擦音、心嚢液貯留）を合併する。

検査所見

・血液：心筋トロポニン、CK-MBの上昇、炎症反応（白血球、CRP）。 ・心電図：ST-T変化（広範な誘導にわたるST上昇など）、異常Q波、低電位、房室ブロック・脚ブロック、心室性不整脈など多彩。経時的に変化しやすい。 ・心エコー：びまん性の壁運動低下、間質の浮腫による一過性の壁肥厚、心嚢液貯留。 ・心臓MRI：T2強調像での浮腫、ガドリニウム遅延造影（心外膜側優位など）。 ・確定診断：心内膜心筋生検（炎症細胞浸潤と心筋細胞の変性・壊死）。急性心筋梗塞の除外には冠動脈造影を行う。

劇症型心筋炎

・発症初期から心原性ショック、致死的不整脈、高度の伝導障害をきたし、急速に悪化する病型である。 ・強心薬・昇圧薬で循環を維持できない場合には、経皮的心肺補助（PCPS、V-A ECMO）や大動脈内バルーンパンピング（IABP）、補助人工心臓などの機械的循環補助を早期に導入する。房室ブロックには一時的ペーシングを行う。 ・急性期を乗り切れば心機能が回復することも多いため、循環補助で「橋渡し」をすることが重要である。

急性心不全の鑑別の考え方

感染症状の後に低血圧・低酸素血症をきたした場合、肺炎・敗血症性ショックと心原性ショックの鑑別が重要となる。頸静脈怒張、Ⅲ音、心エコーでの収縮低下、トロポニン上昇などがあれば心原性を考え、循環補助の準備を急ぐ。