排卵期の左下腹部痛―「止まった出血」は待つのが正解、卵巣出血の見きわめ方

所見の整理

・30歳女性。3日前、左下腹部痛で目が覚め、同程度の痛みが続いたが、今朝からは軽くなってきている。悪心・嘔吐はない。 ・月経周期は28日型で整、受診日は周期17日目である。したがって発症は周期14日目ごろ、すなわち排卵期にあたる。 ・4週間前の婦人科健診では子宮・卵巣に異常はなかった。 ・バイタルサインは安定（脈拍72/分、血圧108/68 mmHg、体温36.5℃）。腹部は平坦・軟で筋性防御なし。内診で左卵巣に軽い圧痛のみ。 ・Hb 10.4 g/dL、Ht 31％と軽度の貧血がある。白血球5,800、CRP 0.3 mg/dLで炎症所見はない。血小板・肝腎機能は正常。妊娠反応陰性。 ・経腟超音波：左卵巣に約37×32 mmの嚢胞性病変があり、内部に細い線状・網目状（レース状）のエコーを認める。

診断へのプロセス

排卵期に突然発症した片側の下腹部痛で、妊娠反応が陰性であることから、まず排卵に関連した卵巣出血（卵胞出血・黄体出血）を考える。超音波で嚢胞内部に網目状のエコーがみられるのは、血液が凝固・溶解する過程で生じるフィブリン網を反映した所見で、出血性黄体嚢胞（出血性嚢胞）に典型的である。4週間前の健診で卵巣に異常がなかったことから、この嚢胞は短期間で生じた機能性の病変であり、腫瘍や子宮内膜症性嚢胞（チョコレート嚢胞）などの器質的疾患は考えにくい。 鑑別すべき疾患として、異所性妊娠（妊娠反応陰性で否定的）、骨盤内炎症性疾患や虫垂炎（発熱・白血球増多・CRP上昇がなく否定的）、卵巣腫瘍茎捻転（悪心・嘔吐を伴う激痛が典型で、もともと腫瘍がないことからも考えにくい）が挙がる。 軽度の貧血は、卵巣からの出血の一部が腹腔内に及んだことによる可能性があるが、バイタルサインは安定し、腹膜刺激症状もなく、痛みは軽快傾向にある。すなわち出血はすでに止まっていると判断できる。

対応の考え方

卵巣出血の多くは少量で自然に止血するため、循環動態が安定していれば保存的に経過観察する。ショック徴候、進行する貧血、超音波での大量の腹腔内貯留液などがあれば、手術（腹腔鏡下止血術など）を考慮する。本例は保存的治療の適応であり、経過観察が適切である。

卵巣出血

・卵巣表面や卵胞・黄体の血管が破綻して起こる出血で、腹腔内に出血すると急性腹症をきたす。 ・卵胞出血：排卵時に卵胞壁が破れる際の出血。周期の中ごろ（排卵期）に起こる。 ・黄体出血：排卵後の黄体形成に伴う新生血管からの出血。黄体期に起こり、卵巣出血の多くを占める。 ・右側に多いとされる（左側はS状結腸がクッションになるためと説明される）。性交や運動、外力が誘因となることがある。抗凝固療法中や出血傾向のある患者では重症化しやすい。

症状・検査

・突然発症の片側下腹部痛。出血量が多いと腹膜刺激症状、貧血、頻脈・血圧低下などのショック症状を呈する。 ・経腟超音波：出血性嚢胞は内部に網目状・レース状のエコー（フィブリン網）や、凝血塊による充実性に見える部分を示す。腹腔内出血があればDouglas窩に液体貯留を認める。 ・妊娠反応で異所性妊娠を必ず除外する。

治療

・循環動態が安定していれば保存的治療（安静、鎮痛、経過観察）。多くは自然止血する。 ・循環動態が不安定、貧血が進行、腹腔内出血が多量の場合は手術（腹腔鏡下止血術、卵巣部分切除など）。生殖年齢では卵巣温存を原則とする。

女性の急性下腹部痛の鑑別

・妊娠関連：異所性妊娠、流産 ・卵巣関連：卵巣出血、卵巣腫瘍茎捻転、卵巣腫瘍破裂 ・炎症性：骨盤内炎症性疾患、卵管卵巣膿瘍 ・婦人科以外：虫垂炎、尿路結石、憩室炎など 月経周期のどの時期に起こったか、妊娠反応、炎症所見、超音波所見の組み合わせで絞り込む。