かぜの後の夜中に再燃した喘息発作―「今すぐ効く薬」と「長く効かせる薬」を見分ける
第111回医師国家試験 I問題 第73問
国試問題にチャレンジ
26歳の女性。呼吸困難を主訴に来院した。1週間前に咽頭痛，鼻汁および微熱が出現した。その後解熱したが本日の午前2時ごろから呼吸困難が著明となったため午前4時に救急外来を受診した。小児期に気管支喘息と診断されたが中学生時に寛解している。呼吸困難はみられるが会話はかろうじて可能である。SpO2 89％（room air）。両側の胸部全体にwheezesを聴取する。酸素投与を開始し，末梢静脈路を確保した。 直ちに行うべき治療はどれか。2つ選べ。
- a.抗菌薬点滴静注
- b.副腎皮質ステロイド吸入
- c.アミノフィリン点滴静注
- d.短時間作用性β2刺激薬吸入
- e.ロイコトリエン受容体拮抗薬内服
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
寛解した小児喘息でも気道過敏性は残りやすく、ウイルス性上気道炎を契機に成人期に再燃することがあります。救急外来での喘息発作では、酸素投与（SpO2 93〜95％目標）に加え、短時間作用性β2刺激薬の吸入が第一選択で、中等度以上ではアミノフィリン点滴静注や全身性ステロイドを追加します。吸入ステロイドやロイコトリエン受容体拮抗薬は長期管理薬であり、発作を直ちに改善させる薬ではありません。また細菌感染の証拠がなければ抗菌薬は不要で、発作強度は会話・動作の困難さとSpO2で判定します。発作治療薬（リリーバー）と長期管理薬（コントローラー）を区別する視点は、救急対応から外来での長期管理まで一貫して役立ちます。
解答・解説
正解はc, dです
所見の整理
・26歳女性。小児期に気管支喘息と診断され、中学生時に寛解していた。 ・1週間前に咽頭痛、鼻汁、微熱といった上気道炎（かぜ症候群）の症状があり、その後解熱した。 ・本日午前2時ごろ（夜間～早朝）から呼吸困難が著明となった。 ・会話はかろうじて可能、SpO2 89％（室内気）と低酸素血症があり、両側胸部全体にwheezes（笛様音：狭くなった気道を空気が通過する際に生じる高調性の連続性ラ音）を聴取する。
診断へのプロセス
急性の呼吸困難とびまん性のwheezesを示す病態として、気管支喘息発作、慢性閉塞性肺疾患（COPD）の増悪、心不全（いわゆる心臓喘息）、上気道閉塞などが鑑別に挙がる。本例は若年で喘息の既往があり、ウイルス性上気道感染に続いて、喘息症状が悪化しやすい夜間～早朝に発症していることから、寛解していた気管支喘息の再燃による発作（増悪）と考えられる。ウイルス感染は気道炎症と気道過敏性を高め、喘息増悪の最も多い誘因の一つである。
重症度の評価
日本の喘息予防・管理ガイドラインでは、発作（増悪）強度を呼吸困難の程度と動作、SpO2などから判定する。苦しくて横になれず会話がやや困難な状態は中等度（中発作）、苦しくて動けず会話が困難な状態は高度（大発作）に相当し、SpO2は中等度で91～95％、高度で90％以下が目安とされる。本例は会話がかろうじて可能だがSpO2が89％であり、中等度～高度の発作として救急外来での積極的な治療が必要である。
設問の考え方
酸素投与（SpO2 93～95％程度を目標）と静脈路確保はすでに行われている。次に直ちに行うべきは、狭窄した気道を速やかに広げる気管支拡張治療である。短時間作用性β2刺激薬（SABA）の吸入を第一選択として行い、中等度以上の発作ではアミノフィリン点滴静注が選択肢となる。あわせて、気道炎症を抑えるため副腎皮質ステロイドの全身投与（点滴静注または内服）を早期に行う。吸入ステロイドやロイコトリエン受容体拮抗薬は長期管理薬であり、発作を直ちに改善させる治療ではない。
選択肢考察
- ×a. 抗菌薬点滴静注
先行した上気道炎は経過からウイルス性と考えられ、現在は解熱している。膿性痰、発熱の持続、限局性の湿性ラ音など細菌性肺炎を示す所見は示されておらず、wheezesが両側びまん性に聴取されることも気道狭窄を示す所見である。喘息発作に対して抗菌薬をルーチンに投与する根拠はなく、細菌感染の合併が明らかな場合に限って用いる。直ちに行うべき治療ではない。
- ×b. 副腎皮質ステロイド吸入
吸入ステロイド（ICS）は気道の慢性炎症を抑える長期管理薬（コントローラー）の中心であるが、効果の発現には時間がかかり、発作中の急性の気道狭窄を速やかに改善させる目的には用いない。発作時に副腎皮質ステロイドを用いる場合は、点滴静注や内服による全身投与とする（ヒドロコルチゾン、メチルプレドニゾロンの静注など）。発作が落ち着いた後、再発予防として長期管理にICSを導入する。
- ○c. アミノフィリン点滴静注
アミノフィリンはテオフィリンを水溶性にした製剤で、ホスホジエステラーゼ阻害などにより気管支平滑筋を弛緩させる。中等度以上の喘息発作で、SABA吸入に加えて行う治療として位置づけられており、本例のように低酸素血症を伴う発作では直ちに行う治療の一つとなる。ただし有効血中濃度の幅が狭く、悪心・嘔吐、頻脈・不整脈、痙攣などの中毒症状に注意が必要で、テオフィリン製剤を既に服用している患者では減量し、血中濃度を確認しながら投与する。近年のガイドラインではSABAや全身性ステロイドより優先度が低い追加治療とされる傾向がある。
- ○d. 短時間作用性β2刺激薬吸入
SABA（サルブタモール、プロカテロールなど）はβ2受容体を刺激して気管支平滑筋を速やかに弛緩させ、数分で効果が現れる。発作強度にかかわらず喘息発作治療の第一選択であり、救急外来ではネブライザーや加圧式定量噴霧吸入器（スペーサー併用）で投与し、効果が不十分なら20～30分ごとに反復する。本例でも最初に行うべき治療である。
- ×e. ロイコトリエン受容体拮抗薬内服
ロイコトリエン受容体拮抗薬（モンテルカスト、プランルカストなど）は、気管支収縮や気道炎症を起こすシステイニルロイコトリエンの作用を阻害する長期管理薬である。アレルギー性鼻炎合併例やアスピリン喘息などで有用だが、内服では効果発現が遅く、発作を直ちに改善させる治療ではない。
喘息発作（増悪）の救急外来での治療
・酸素投与：SpO2 93～95％程度を目標とする。 ・SABA吸入：第一選択。20～30分ごとに反復可能。 ・副腎皮質ステロイドの全身投与：中等度以上の発作では早期に点滴静注または内服で行う。効果発現には数時間かかるため、早めに開始する。アスピリン喘息（NSAIDs過敏喘息）ではコハク酸エステル型（ヒドロコルチゾン、メチルプレドニゾロンのコハク酸エステル製剤など）の急速静注で発作が悪化することがあるため、リン酸エステル型（デキサメタゾン、ベタメタゾン）を選ぶ。 ・短時間作用性抗コリン薬吸入（イプラトロピウム）：SABAに追加して用いる。 ・アミノフィリン点滴静注：中等度以上で追加。中毒に注意。 ・アドレナリン皮下注：高度の発作で考慮（虚血性心疾患・緑内障・甲状腺機能亢進症などでは慎重に）。 ・硫酸マグネシウム点滴静注：重症例で考慮されることがある。 ・意識障害、呼吸停止、PaCO2の上昇などがあれば気管挿管・人工呼吸を考慮し、集中治療室で管理する。
発作強度の目安（成人）
・軽度（小発作）：苦しいが横になれる。SpO2 96％以上。 ・中等度（中発作）：苦しくて横になれない、会話はやや困難。SpO2 91～95％。 ・高度（大発作）：苦しくて動けない、会話が困難。SpO2 90％以下。 ・重篤：チアノーゼ、意識障害、呼吸減弱（silent chest）など。
長期管理薬と発作治療薬
・長期管理薬（コントローラー）：吸入ステロイド、長時間作用性β2刺激薬（LABA）、長時間作用性抗コリン薬（LAMA）、ロイコトリエン受容体拮抗薬、テオフィリン徐放製剤、生物学的製剤（抗IgE抗体、抗IL-5抗体など）。 ・発作治療薬（リリーバー）：SABA、全身性ステロイド、アミノフィリン、短時間作用性抗コリン薬など。
小児喘息の再燃
小児期に寛解した喘息でも、気道過敏性が残存していることがあり、成人期に感冒などを契機に再燃することがある。
POINT
・喘息発作の第一選択はSABA吸入（反復可）。中等度以上ではアミノフィリン点滴静注、副腎皮質ステロイドの全身投与を加える。 ・吸入ステロイドとロイコトリエン受容体拮抗薬は長期管理薬で、発作を直ちに改善させる薬ではない。 ・喘息増悪の誘因として、ウイルス性上気道感染が多い。抗菌薬は細菌感染の証拠がなければ用いない。 ・発作強度は会話・動作の困難さとSpO2で判定（SpO2 90％以下は高度）。