動悸とともに意識が消える―薬の組み合わせが招いたトルサード・ド・ポアント
第111回医師国家試験 I問題 第69問
国試問題にチャレンジ
76歳の男性。繰り返す数秒間の意識消失のため救急車で搬入された。昨日の夕方に一過性の意識消失を自覚した。今朝から30分に1回程度の間隔で数秒間の意識消失を繰り返すため，家族が救急車を要請した。動悸を自覚するのとほぼ同時に意識消失するという。10年前から高血圧症，うつ病，胃潰瘍および便秘症のためサイアザイド系降圧利尿薬，カルシウム拮抗薬，四環系抗うつ薬，ヒスタミンH2受容体拮抗薬，甘草を含む漢方薬および刺激性の下剤を内服している。モニター心電図で意識消失に一致する10秒程度の多形性心室頻拍を認め，このときは脈拍を触知しない。12誘導心電図を別に示す。 治療方針の決定のため，まず行うべき検査はどれか。
- a.脳波
- b.頭部CT
- c.起立試験
- d.血糖測定
- e.血清カリウム測定
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
動悸と同時の意識消失を繰り返し、モニターで多形性心室頻拍、12誘導心電図でQT延長を認める場合は、トルサード・ド・ポアントを考えます。高齢での初発なら後天性QT延長を疑い、電解質異常と薬剤を確認することが重要で、サイアザイド系利尿薬・甘草（偽アルドステロン症）・刺激性下剤の併用は低カリウム血症の典型的な原因です。そのため治療方針の決定にはまず血清カリウム（あわせてマグネシウム、カルシウム）を測定し、脈を触れない持続例では除細動、さらに硫酸マグネシウム静注、カリウム補充、原因薬の中止を行います。脳波・頭部CT・起立試験・血糖測定は、不整脈と確定した失神の治療方針には直結しません。多剤併用の高齢者では、処方の組み合わせが致死的不整脈を招きうるという視点を持つことが、日常診療での事故予防につながります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・76歳男性。前日から一過性の意識消失があり、当日朝からは約30分ごとに数秒間の意識消失を繰り返している。 ・動悸とほぼ同時に意識を失う、という訴えは不整脈による失神（Adams-Stokes発作）を強く示唆する。 ・モニター心電図で、意識消失に一致して約10秒の多形性心室頻拍が記録され、その間は脈を触れない。心拍出がほぼなくなって脳血流が途絶したことが意識消失の機序である。 ・12誘導心電図ではQT間隔の延長（補正QT間隔：QTc 約0.48秒）がみられ、T波の平低化も認める。 ・内服薬：サイアザイド系利尿薬、カルシウム拮抗薬、四環系抗うつ薬、H2受容体拮抗薬、甘草を含む漢方薬、刺激性下剤。
診断へのプロセス
QT延長を背景に生じる、自然停止を繰り返す多形性心室頻拍であり、トルサード・ド・ポアント（torsade de pointes：QRS波の向きと振幅がねじれるように周期的に変化する多形性心室頻拍）と考えられる。持続すれば心室細動に移行し突然死に至りうる、緊急性の高い状態である。 高齢になって初めて発症していることから先天性QT延長症候群の可能性は低く、後天性（二次性）QT延長症候群を考える。後天性QT延長の主な原因は、①電解質異常（低カリウム血症、低マグネシウム血症、低カルシウム血症）、②QTを延長させる薬剤、③高度の徐脈、④心筋虚血・心筋症、頭蓋内出血などである。 本例の内服薬をみると、サイアザイド系利尿薬（尿中へのカリウム喪失）、甘草（偽アルドステロン症）、刺激性下剤（腸管からのカリウム喪失）の3つが重なっており、低カリウム血症をきたしている可能性が極めて高い。加えて四環系抗うつ薬やH2受容体拮抗薬もQT延長を助長しうる。
設問の考え方
意識消失の原因はすでに不整脈（多形性心室頻拍）と確定しているので、神経疾患などを探す検査は優先されない。治療方針（カリウムやマグネシウムの補充、原因薬の中止など）を決めるために最初に必要なのは、QT延長と不整脈の原因として最も疑わしい電解質異常、すなわち血清カリウム値の確認である。実際には血清マグネシウム、カルシウムも同時に測定する。
選択肢考察
- ×a. 脳波
誤り。脳波はてんかん発作による意識障害を疑うときに行う検査である。本例は意識消失と同時に多形性心室頻拍が記録され、脈も触れなくなっていることから、意識消失の原因は心原性（不整脈）であることが明らかであり、てんかんを疑う神経学的所見もない。致死的不整脈への対応が急がれる場面で優先すべき検査ではない。
- ×b. 頭部CT
誤り。頭部CTは脳出血、脳梗塞、脳腫瘍など頭蓋内の器質的疾患を調べる検査である。本例では神経学的な異常所見の記載がなく、意識消失は不整脈で説明がつく。頭蓋内出血がQT延長を起こすこともあるが、本例はそれを疑わせる経過（頭痛、麻痺、持続する意識障害など）がなく、カリウム低下を起こす薬剤の内服という明確な手がかりがある。治療方針の決定に最初に必要な検査ではない。
- ×c. 起立試験
誤り。起立試験は、臥位から立位になったときの血圧と脈拍の変化をみて、起立性低血圧や体位性頻脈症候群を診断する検査である。起立性低血圧による失神は立ち上がった直後の立ちくらみとして起こるのが典型で、心室頻拍のような心電図変化は伴わない。本例の病態を説明できず、致死的不整脈が反復している状況で行う検査ではない。
- ×d. 血糖測定
誤り。低血糖は意識障害の原因として重要で、意識障害の患者では簡便な血糖測定を早期に行うことが多い。しかし低血糖による意識障害は数秒で自然回復を繰り返すような経過ではなく、ある程度持続するのが普通であり、多形性心室頻拍の出現も説明できない。本例は血糖降下薬やインスリンを使用しておらず（サイアザイドはむしろ血糖を上げる方向に働く）、低血糖を疑う根拠に乏しい。治療方針の決定に直結する検査ではない。
- ○e. 血清カリウム測定
正しい。サイアザイド系利尿薬、甘草を含む漢方薬、刺激性下剤の併用はいずれも低カリウム血症の原因となる。低カリウム血症では心筋の再分極が遅れてQT（QU）間隔が延長し、T波の平低化やU波の出現がみられ、トルサード・ド・ポアントを誘発しやすくなる。血清カリウム値が低ければ、カリウムの補充（必要に応じてマグネシウムも補充）と原因薬剤の中止が治療の柱となるため、治療方針を決めるうえで最初に確認すべき検査である。
低カリウム血症を起こす本例の薬剤
・サイアザイド系利尿薬：遠位尿細管でのNa再吸収を抑え、その先の集合管に届くNaが増えることでNaとKの交換が促進され、尿中へのK排泄が増える。マグネシウムも失われやすい。 ・甘草（主成分グリチルリチン）：腎臓の11β-ヒドロキシステロイド脱水素酵素2型（11β-HSD2）を阻害し、コルチゾールが鉱質コルチコイド受容体を刺激し続けることで、高血圧・低カリウム血症・代謝性アルカローシスをきたす（偽アルドステロン症）。この場合、血漿レニン活性とアルドステロンはともに低値となる。 ・刺激性下剤（センナ、ビサコジルなど）：下痢・便中へのカリウム喪失。長期連用で低カリウム血症をきたす。
QTを延長させうる本例の薬剤
・四環系抗うつ薬（マプロチリンなど）や三環系抗うつ薬はQT延長作用をもつ。 ・H2受容体拮抗薬（ファモチジンなど）も、特に高齢者や腎機能低下例でQT延長の報告がある。 ・その他、Ⅰa群・Ⅲ群抗不整脈薬、マクロライド系・キノロン系抗菌薬、抗精神病薬、抗真菌薬などが代表的なQT延長薬である。
低カリウム血症の心電図変化
T波の平低化・陰転化、U波の出現・増高、ST低下、QT（実際にはQU）間隔の延長。進行すると心室期外収縮、心室頻拍、心室細動などの心室性不整脈が起こる。ジギタリス使用中は特に不整脈が起こりやすい。
QT延長症候群とトルサード・ド・ポアント
・QT間隔は心拍数で変化するため、RR間隔で補正したQTc（Bazettの式：QTc＝QT/√RR）で評価し、おおむね0.44～0.45秒以上を延長、0.50秒を超えると不整脈のリスクが特に高いとされる。 ・先天性：KCNQ1（LQT1：運動・水泳で誘発）、KCNH2（LQT2：音刺激・情動で誘発）、SCN5A（LQT3：睡眠中に発症）などの遺伝子異常。 ・後天性：電解質異常（低K、低Mg、低Ca）、薬剤、徐脈（完全房室ブロックなど）、心筋虚血、頭蓋内疾患など。
後天性QT延長に伴うトルサード・ド・ポアントの治療
・持続して脈拍を触れない場合は除細動（電気ショック）。 ・硫酸マグネシウムの静注（血清Mg値が正常でも有効）。 ・カリウムの補充（血清Kを正常範囲の高め、4.5～5.0mEq/L程度を目安に）と、原因薬剤（QT延長薬、カリウムを下げる薬）の中止。 ・徐脈や長い休止期の後に誘発される場合は、一時的ペーシングやイソプロテレノール投与で心拍数を上げ、QTを短縮させる。 ・後天性ではⅠa群・Ⅲ群など、さらにQTを延ばす抗不整脈薬は禁忌である。
POINT
・動悸と同時の意識消失＋モニターで多形性心室頻拍＋QT延長 → トルサード・ド・ポアント。 ・高齢での初発は後天性QT延長を考え、電解質異常と薬剤を確認する。 ・サイアザイド系利尿薬、甘草（偽アルドステロン症）、刺激性下剤 → 低カリウム血症。 ・低カリウム血症の心電図：T波平低化、U波、QT（QU）延長。 ・治療方針決定にはまず血清K（あわせてMg、Ca）を測定。治療はMg静注、K補充、原因薬の中止、徐脈依存性ならペーシング/イソプロテレノール。