夕方に二重に見える―胸腺腫を伴う重症筋無力症は「まず切る」
第111回医師国家試験 I問題 第55問
国試問題にチャレンジ
52歳の女性。複視の精査と治療のため入院中である。2か月前から夕方に車を運転しているとセンターラインが二重に見えるようになり，1か月前から右のまぶたが開けにくくなってきた。自宅近くの医療機関を受診し，頭部MRIで異常がないと説明されたが，症状が改善しないため受診した。来院時，右側に眼瞼下垂を認め，右眼の外転が軽度制限されていた。両上肢の近位筋にも軽度の筋力低下がみられた。エドロホニウムテスト陽性。抗アセチルコリン受容体抗体50.0nmol/L（基準0.3以下）。抗コリンエステラーゼ薬を処方されたが，症状が改善しないため入院した。胸部造影CTを別に示す。 最も適切な対応はどれか。
- a.放射線療法
- b.縦隔リンパ節生検
- c.ステロイドパルス療法
- d.胸腺腫を含む拡大胸腺摘出術
- e.抗コリンエステラーゼ薬増量
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
夕方に悪化する複視や眼瞼下垂といった易疲労性・日内変動に、抗アセチルコリン受容体抗体高値がそろえば重症筋無力症と診断でき、四肢の筋力低下を伴えば全身型と判断します。胸部CTで前縦隔腫瘤を認めて胸腺腫の合併が考えられる場合は、腫瘍の良悪性を問わず、胸腺腫と残存胸腺・前縦隔脂肪組織を一括して切除する拡大胸腺摘出術が原則です。抗コリンエステラーゼ薬は対症療法にすぎず、ステロイドは初期増悪に注意して少量から用い、放射線療法は不完全切除例や切除不能例が対象で、切除可能な胸腺腫に術前生検は通常行いません。Lambert-Eaton筋無力症候群との鑑別や、感染・手術・薬剤を契機とするクリーゼへの備えも重要です。病態の理解と腫瘍の存在の両面から治療の優先順位を決める考え方は、自己免疫疾患と腫瘍が絡む症例全般に通じます。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・症状の特徴: 2か月前から夕方の運転中に物が二重に見える（複視）ようになり、続いて右眼瞼下垂が出現した。症状が夕方に強くなる日内変動は、筋を繰り返し使うことで力が落ちる「易疲労性」を反映しており、神経筋接合部疾患を示唆する。 ・神経所見: 右眼瞼下垂、右眼の外転制限（外直筋の筋力低下）に加え、両上肢近位筋の軽度筋力低下がある。外眼筋・眼瞼挙筋の症状に四肢筋の症状が加わっており、眼筋型ではなく全身型である。 ・検査: 頭部MRIは正常で、脳幹病変や脳神経を圧迫する腫瘍・動脈瘤などは考えにくい。短時間作用型のコリンエステラーゼ阻害薬であるエドロホニウムの静注で症状が改善（エドロホニウムテスト陽性）し、抗アセチルコリン受容体（AChR）抗体が50.0nmol/Lと著明高値である。 ・胸部造影CT: 前縦隔に造影される腫瘤があり、胸腺腫と考えられる。
診断
以上から、胸腺腫を合併した抗AChR抗体陽性の全身型重症筋無力症（MG）と診断できる。神経筋接合部の鑑別としてLambert-Eaton筋無力症候群（LEMS）があるが、LEMSは神経終末側の電位依存性カルシウムチャネル（VGCC）に対する抗体による疾患で、小細胞肺癌に合併しやすく、下肢近位筋優位の筋力低下、腱反射低下、自律神経症状、反復運動で一時的に筋力が増す（筋力増強現象）といった特徴がある。外眼筋症状が主体で抗AChR抗体が高値の本例とは異なる。
設問の考え方
MGに胸腺腫を合併している場合、胸腺腫それ自体が縦隔腫瘍として治療対象であり、またMGの病態（自己抗体産生）にも関与していると考えられている。そのため、胸腺腫合併MGでは、腫瘍の良悪性や重症度にかかわらず、胸腺腫とともに周囲の胸腺・前縦隔脂肪組織を一括して切除する拡大胸腺摘出術が原則として行われる。本例は抗コリンエステラーゼ薬で改善せず入院しており、術前に全身状態・筋無力症状を整えたうえで手術を行うのが最も適切な対応である。
選択肢考察
- ×a. 放射線療法
胸腺腫に対する放射線療法は、周囲臓器へ浸潤して完全切除できなかった場合の術後補助療法や、手術不能例に対して行われるものである。切除可能と考えられる胸腺腫に対して、手術より先に放射線療法を選ぶことはない。
- ×b. 縦隔リンパ節生検
CTで前縦隔に限局した胸腺腫が疑われ、MGを合併している状況では、術前に組織診断を得る必要性は低く、手術で摘出してから病理診断を行えばよい。被膜を破る生検は腫瘍細胞の播種のおそれもあるため、切除可能な胸腺腫で術前生検はふつう行わない。リンパ節の評価も手術時に行う。
- ×c. ステロイドパルス療法
副腎皮質ステロイドはMGの免疫療法の中心的薬剤であるが、胸腺腫合併例でまず行うべきは拡大胸腺摘出術である。ステロイドは術前の症状コントロールや術後に症状が残る場合に用いられる。また、高用量ステロイドを急に投与すると投与初期に筋無力症状が一過性に悪化（初期増悪）し、クリーゼを誘発することがあるため、MGでは慎重な使い方が必要である。現在は経口ステロイドも少量から用い、早期に減量する方針が推奨されている。
- ○d. 胸腺腫を含む拡大胸腺摘出術
胸腺腫合併MGでは、胸腺腫そのものが腫瘍として切除の対象であることに加え、胸腺がAChR抗体の産生や自己反応性T細胞の成熟に関与していると考えられるため、胸腺腫と残存胸腺・前縦隔脂肪組織をまとめて切除する拡大胸腺摘出術が原則的な治療となる。胸腺腫の良悪性にかかわらず適応となる。術後も症状が残る場合は、ステロイドや免疫抑制薬などの免疫療法を併用する。
- ×e. 抗コリンエステラーゼ薬増量
ピリドスチグミンなどの抗コリンエステラーゼ薬は、神経筋接合部でアセチルコリンの分解を抑えて一時的に筋力を改善させる対症療法であり、病態（自己免疫）や胸腺腫そのものを治療するものではない。本例ではすでに効果不十分であり、増量しても根本的な解決にならない。過量投与ではムスカリン様作用（下痢、流涎、徐脈）やコリン作動性クリーゼを招くおそれもある。
重症筋無力症（MG）の概要
神経筋接合部のシナプス後膜にあるアセチルコリン受容体（AChR）などに対する自己抗体により、神経から筋への興奮伝達が障害される自己免疫疾患である。抗体は抗AChR抗体が約8割で、残りの一部に抗MuSK（筋特異的受容体型チロシンキナーゼ）抗体陽性例がある。 ・症状: 眼瞼下垂、複視（初発症状として最多）、構音・嚥下障害、四肢近位筋の筋力低下、呼吸筋麻痺。易疲労性と日内変動（夕方に悪化）が特徴。 ・病型: 症状が眼に限られる眼筋型と、四肢・球症状を伴う全身型。 ・検査: 抗AChR抗体、反復神経刺激試験（低頻度刺激で漸減現象 waning）、単線維筋電図、エドロホニウムテスト、アイスパックテスト（眼瞼下垂が冷却で改善）、胸部CT（胸腺腫・胸腺過形成の検索）。
胸腺との関係
MG患者の約2〜3割に胸腺腫を合併し、胸腺腫患者の約3割前後がMGを合併する。胸腺腫は前縦隔腫瘍の代表で、MG以外に赤芽球癆や低γグロブリン血症（Good症候群）を合併することもある。胸腺腫を伴わない場合でも、抗AChR抗体陽性で比較的若年発症の全身型MGでは、胸腺摘出術が症状改善に有用とされる。
治療の全体像
・胸腺腫合併例: 拡大胸腺摘出術。 ・免疫療法: 経口副腎皮質ステロイド（少量から開始し早期に減量）、カルシニューリン阻害薬（タクロリムス、シクロスポリン）。難治例では補体C5阻害薬、胎児性Fc受容体（FcRn）阻害薬、免疫グロブリン大量静注療法、血漿浄化療法などを用いる。 ・対症療法: 抗コリンエステラーゼ薬（ピリドスチグミンなど）。 ・クリーゼ: 感染や手術、MGを悪化させる薬剤（アミノグリコシド系抗菌薬など）を契機に呼吸不全に陥る状態で、人工呼吸管理と血漿浄化療法・免疫グロブリン療法などを行う。
POINT
・夕方に悪化する複視・眼瞼下垂（易疲労性・日内変動）＋抗AChR抗体高値 → 重症筋無力症。 ・眼症状＋四肢近位筋の筋力低下 → 全身型。 ・胸部CTで前縦隔腫瘤（胸腺腫）を合併するMG → 拡大胸腺摘出術が原則（良悪性を問わない）。 ・抗コリンエステラーゼ薬は対症療法にすぎない。 ・放射線療法は胸腺腫の不完全切除例・切除不能例が対象。切除可能な胸腺腫で術前生検はふつう行わない。 ・LEMSとの鑑別: LEMSは抗VGCC抗体、小細胞肺癌合併、筋力増強現象、反復刺激（高頻度）で漸増現象。