術後16時間の頻脈と乏尿―胃管排液とサードスペースが語る「足りない水」

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  輸液の増量

   頻脈、血圧低下、尿量減少と濃縮尿（尿比重1.020）は循環血液量の不足を示しており、その原因は胃管からの多量の消化液喪失と手術侵襲によるサードスペースへの水分移行である。細胞外液補充液を中心に輸液を増量し、尿量を十分に確保することが最も適切な処置である。

2. ×b.  イレウス管挿入

   術後早期の腸雑音低下や胃管排液の増加は、手術侵襲による一時的な腸管麻痺として説明でき、すでに経鼻胃管による減圧も行われている。腹部は軟らかく膨隆も軽度で、機械的な腸閉塞を示す所見はない。術後に腸閉塞が問題となるのは通常これより後であり、腹部エックス線などで評価したうえで、改善しない場合にイレウス管を検討する。現時点で行う処置ではない。

3. ×c.  制吐薬の静脈投与

   本例は悪心・嘔吐を訴えておらず、経鼻胃管で胃内容は排出されている。問題は循環血液量の不足であり、制吐薬では改善しない。また消化管運動の低下がある状況では、症状を抑えるだけの対応は適切でない。

4. ×d.  利尿薬の静脈投与

   尿量の減少は、循環血液量が足りないために腎が水分を保持しようとする反応（腎前性の乏尿傾向）であり、濃縮尿もそれを裏付ける。この状態で利尿薬を使うと、循環血液量がさらに減って血圧低下や腎前性急性腎障害を悪化させる。禁忌に近い不適切な対応である。

5. ×e.  ソマトスタチン誘導体の皮下投与

   ソマトスタチン誘導体（オクトレオチドなど）は、成長ホルモンや消化管ホルモンの分泌を抑える薬で、先端巨大症、消化管神経内分泌腫瘍、癌性腹膜炎などによる悪性消化管閉塞での消化液分泌抑制などに用いられる。術後早期の一時的な腸管麻痺と循環血液量不足の本例には適応がなく、まず行うのは不足した水分の補充である。