イチゴ舌は溶連菌だけじゃない―「目・首・手」を確かめて川崎病を見逃さない

所見の整理

2歳女児。5日間続く39℃の発熱があり、診察では咽頭発赤、イチゴ舌、体幹の発疹がみられる。呼吸数30/分、脈拍144/分は発熱に伴う頻呼吸・頻脈として説明できる範囲である。

鑑別の考え方

発熱＋咽頭発赤＋イチゴ舌＋体幹の発疹という組み合わせは、A群β溶血性レンサ球菌（溶連菌）による猩紅熱の典型像であり、研修医の推論は妥当である。しかし、この組み合わせは川崎病の主要症状とも大きく重なっている。川崎病の主要症状は次の6つである。 (1) 発熱 (2) 両側眼球結膜の充血 (3) 口唇・口腔所見（口唇の紅潮、イチゴ舌、口腔咽頭粘膜のびまん性発赤） (4) 発疹（BCG接種痕の発赤を含む） (5) 四肢末端の変化（急性期：手足の硬性浮腫、手掌・足底または指趾先端の紅斑／回復期：指先からの膜様落屑） (6) 急性期における非化膿性頸部リンパ節腫脹 本症例ではすでに(1)発熱、(3)口唇・口腔所見、(4)発疹の3項目が揃っている。残る(2)眼球結膜充血、(5)四肢末端の変化、(6)頸部リンパ節腫脹の有無を確認すれば、川崎病の診断基準をどこまで満たすかを判断できる。5歳未満の乳幼児に好発し、5日以上の発熱が続いている点も川崎病を疑う根拠になる。

設問の考え方

問われているのは「川崎病との鑑別のために追加で確認すべき所見」であり、まだ確認されていない川崎病の主要症状を選べばよい。他のウイルス感染症に特徴的な所見（耳下腺腫脹、Koplik斑）は、川崎病の診断には直接関係しない。

川崎病の概要

主に4歳以下（特に乳児～幼児）に好発する原因不明の全身性血管炎で、中小の動脈、特に冠動脈が侵される。最も重要な合併症は冠動脈瘤であり、心筋梗塞や突然死の原因になりうる。

診断基準（川崎病診断の手引き 改訂第6版、2019年）の要点

主要症状6項目のうち5項目以上を満たせば川崎病と診断する。4項目以下でも、冠動脈病変があり他疾患が否定されれば川崎病（または不全型）と扱う。現行版では、発熱は日数を問わず主要症状に含められている（以前の版では「5日以上続く発熱」とされていた）。参考所見としてBCG接種痕の発赤（乳幼児で特異度が高い）、白血球・好中球増多、CRP上昇、低アルブミン血症、低ナトリウム血症、AST/ALT上昇、無菌性膿尿などがある。

治療

急性期の標準治療は免疫グロブリン大量静注療法（IVIG）とアスピリンの併用であり、冠動脈瘤の発生を予防することが最大の目的である。IVIG不応が予測される例ではステロイド併用などが行われる。

溶連菌感染症（猩紅熱）との比較

猩紅熱は学童期（3～10歳前後）に多く、咽頭痛、イチゴ舌、全身の細かい紅色丘疹（日焼け様、口囲蒼白を伴う）を呈する。溶連菌迅速抗原検査や咽頭培養で診断し、ペニシリン系抗菌薬が有効である。眼球結膜充血や手足の硬性浮腫は通常みられない。抗菌薬で速やかに解熱しない場合は川崎病を再考する。

その他の鑑別所見

耳下腺腫脹：ムンプスなど。Koplik斑：麻疹。いずれも川崎病の主要症状ではない。