検査値より「動ける力」―脳梗塞のリハビリで何を物差しにするか
第111回医師国家試験 H問題 第31問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，31と32の問いに答えよ。 76歳の男性。左上下肢が動かなくなったため救急車で搬入された。 現病歴：朝起床時に体が何となく重かったので，朝食を摂らず約2時間ベッドで休んでいた。トイレに起き上がろうとしたところ，左手で体を支えられないことに気付いた。左足も動きが悪いため，同居する妻が救急車を要請した。 既往歴：60歳から高血圧症で内服治療中。 生活歴：喫煙は20本/日を55年間。飲酒は機会飲酒。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長160cm，体重55kg。体温37.2℃。心拍数80/分，整。血圧184/104mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98％（リザーバー付マスク5L/分酸素投与下）。左上下肢に弛緩性不全麻痺と感覚低下とを認める。構語障害を認める。 検査所見：血液所見：赤血球491万，Hb 15.2g/dL，Ht 46％，白血球6,300，血小板26万。血液生化学所見：総蛋白7.2g/dL，AST 26U/L，ALT 28U/L，尿素窒素11mg/dL，クレアチニン0.9mg/dL，トリグリセリド240mg/dL，HDLコレステロール46mg/dL，LDLコレステロール100mg/dL。来院時の頭部MRIの拡散強調像を示す。 その後の経過：患者は緊急入院し，薬物治療とともに入院3日目からリハビリテーションが開始された。
退院後の生活に向けて，回復経過を評価する上で最も有用なのはどれか。
- a.しびれ感の強さ
- b.筋力
- c.Dダイマー値
- d.PT-INR
- e.頭部CT
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
左片麻痺・感覚低下・構語障害に、拡散強調像で右内包後脚付近の高信号を認める場合、穿通枝領域の急性期脳梗塞（ラクナ梗塞やBAD）を考えます。退院後の生活に向けた回復の評価では、起き上がり・歩行・移乗などのADLを直接左右する筋力（麻痺の程度）が中心的な指標となり、MMT、Brunnstrom stage、SIASで経時的・客観的に追跡します。しびれ感は主観的で機能回復と並行せず、Dダイマーは血栓、PT-INRはワルファリン療法、頭部CTは出血や浮腫の評価に用いるもので、生活機能の回復を測るものではありません。ADLはBarthel IndexやFIMで評価し、ICFの視点で環境因子も含めて退院支援を考えます。検査値と身体機能評価の役割を区別できることは、リハビリテーションや退院調整に関わるすべての医師に必要な視点です。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・76歳男性。起床時に体の重さを自覚し、約2時間後に左上肢で体を支えられないことに気付いた。左下肢の動きも悪い。発症時刻ははっきりしないが、睡眠中から朝にかけて比較的急に出現した左片麻痺である。 ・危険因子: 60歳からの高血圧症、55年間にわたる1日20本の喫煙（ブリンクマン指数 20×55＝1,100）、高トリグリセリド血症（240mg/dL、基準は空腹時150mg/dL未満）。 ・身体所見: 意識清明、脈は整（心房細動を示唆しない）、血圧184/104mmHgと高値。左上下肢の弛緩性不全麻痺、左半身の感覚低下、構語障害（ろれつが回らない状態）がある。発症早期の麻痺は、痙性（筋緊張の亢進）が出る前の弛緩性を示すのが一般的である。 ・頭部MRI拡散強調像（DWI: 水分子の拡散の低下を画像化し、発症早期の梗塞巣を高信号として描出する撮像法）: 右内包後脚付近に小さな高信号域を認める。
診断のプロセス
左半身の運動麻痺と感覚障害がそろっており、病変は右大脳半球（錐体路と感覚路が密集する内包付近）にあると考えられる。症状が比較的急に出現していること、DWIで新鮮な高信号域があることから急性期脳梗塞と診断できる。脈が整で心房細動を疑う所見がなく、病変が穿通枝領域の小さなものであること、高血圧・喫煙といった細い血管を傷める危険因子が目立つことから、心原性脳塞栓症よりもラクナ梗塞（穿通枝の閉塞による直径15mm未満の小梗塞）、あるいは穿通枝の起始部の粥腫による分枝粥腫型梗塞（BAD: branch atheromatous disease）が考えられる。内包後脚の病変では、顔面・上肢・下肢に及ぶ片麻痺に構語障害を伴うことも多い。
設問の考え方
問われているのは「退院後の生活に向けて」回復経過を評価する指標である。退院後の生活を左右するのは、歩く・立ち上がる・トイレに行く・食事をするといった日常生活動作（ADL）がどこまでできるかであり、それを直接規定するのは麻痺の程度、すなわち筋力（運動機能）の回復である。血液検査や画像は病態の把握や治療管理には役立つが、生活機能の回復を測るものではない。リハビリテーションの評価は「機能」と「生活上の能力」に着目して行う、という視点で選択肢を見ればよい。
選択肢考察
- ×a. しびれ感の強さ
しびれ感は本人が感じる主観的な症状であり、客観的に数値化しにくい。また、脳梗塞後の感覚障害やしびれは病変部位によって出方が異なり、運動機能が回復してもしびれだけが長く残ったり、回復期にかえって強く感じられたりすることもある（視床病変などでは中枢性の痛み・しびれが後から出ることもある）。そのため、しびれの強さの推移は日常生活動作の回復とは必ずしも並行せず、退院後の生活に向けた回復の指標として最も有用とはいえない。
- ○b. 筋力
本患者の主要な障害は左片麻痺であり、麻痺側の筋力がどこまで戻るかは、起き上がり・立位保持・歩行・移乗・更衣・食事といった動作が自力でできるかに直結する。さらに片麻痺患者では、非麻痺側（健側）の筋力も立ち上がりや歩行を支える重要な要素である。筋力は徒手筋力テスト（MMT）や、片麻痺の回復段階を評価するBrunnstrom stage、脳卒中の総合的な機能評価であるSIAS（Stroke Impairment Assessment Set）などで経時的・客観的に評価でき、その推移は自宅退院が可能か、手すりや段差解消などの住環境整備や介護サービスが必要かを判断する材料となる。したがって退院後の生活を見据えた回復経過の評価に最も有用である。
- ×c. Dダイマー値
Dダイマーは、フィブリンがプラスミンによって分解されてできる分解産物（FDPの一種）で、体内で血栓ができて溶ける過程が進んでいるときに上昇する。深部静脈血栓症・肺血栓塞栓症の除外や、播種性血管内凝固（DIC）の評価などに用いられる。臥床の長い脳卒中患者では深部静脈血栓症の合併に注意が必要であり、その検出の手がかりにはなるが、麻痺や生活動作がどれだけ回復したかを示す指標ではない。
- ×d. PT-INR
PT-INR（プロトロンビン時間国際標準比）は外因系凝固能の指標で、主にワルファリン内服中の抗凝固療法の効き具合を調整するために用いる（心房細動に対するワルファリン療法では一般に2.0〜3.0、70歳以上の非弁膜症性心房細動では1.6〜2.6が目標とされる）。本症例は心房細動を示唆する所見がなくラクナ梗塞系の病態が考えられ、再発予防は抗血小板薬が中心となるため、そもそもPT-INRでの管理の対象になりにくい。いずれにしても凝固能の検査値であり、生活機能の回復を評価するものではない。
- ×e. 頭部CT
頭部CTは脳出血の除外や、出血性変化・脳浮腫などの合併症の確認には有用である。しかし小さな脳梗塞の描出能はMRI（特に拡散強調像）に劣り、本症例のようにすでにMRIで病変が確認されている場合、CTを繰り返しても新たに得られる情報は少ない。また、画像上の梗塞巣の大きさや変化は、麻痺や日常生活動作の回復の程度とは必ずしも一致しない。退院後の生活を考えるうえでは、画像よりも実際の身体機能を評価すべきである。
ラクナ梗塞と分枝粥腫型梗塞（BAD）
・ラクナ梗塞: 主幹動脈から直接分かれる細い穿通枝（レンズ核線条体動脈、視床穿通動脈、橋傍正中枝など）が、高血圧による細動脈の変性（リポヒアリノーシス）で閉塞して生じる直径15mm未満の小梗塞。高血圧が最大の危険因子で、意識障害や皮質症状（失語・失認など）を伴わないのが原則である。 ・代表的なラクナ症候群: 純粋運動性片麻痺、純粋感覚性脳卒中、感覚運動性脳卒中、運動失調不全片麻痺、構音障害・手不器用症候群。 ・BAD: 穿通枝の入口部の粥状硬化で穿通枝全体が閉塞し、長径が15mmを超える細長い梗塞となる。入院後に麻痺が段階的に悪化しやすい点に注意が必要である。 ・慢性期の再発予防は、抗血小板薬（アスピリン、クロピドグレル、シロスタゾールなど）と、血圧管理・禁煙・脂質管理などの危険因子の是正が中心となる。
脳卒中リハビリテーションで用いられる主な評価
・機能障害（運動麻痺）: 徒手筋力テスト（MMT、0〜5の6段階）、Brunnstrom stage（片麻痺の回復過程をⅠ〜Ⅵで評価）、SIAS、Fugl-Meyer Assessment。 ・日常生活動作（ADL）: Barthel Index（10項目、100点満点）、FIM（機能的自立度評価表、運動13項目・認知5項目の計18項目、各1〜7点で18〜126点）。 ・障害の全体像: modified Rankin Scale（mRS、0〜6）。 ・生活機能は、国際生活機能分類（ICF）の考え方に沿って「心身機能・身体構造」「活動」「参加」と、それに影響する環境因子・個人因子から総合的にとらえる。筋力はその基盤となる「心身機能」の評価であり、ADLの予後を考えるうえで欠かせない。
急性期リハビリテーション
脳卒中では、全身状態が安定していれば発症早期から座位・立位訓練などのリハビリテーションを開始することが勧められている。廃用症候群（筋萎縮、関節拘縮、起立性低血圧、深部静脈血栓症、誤嚥性肺炎など）を予防し、ADLの早期回復につなげるためである。
POINT
・左片麻痺＋左感覚低下＋構語障害、DWIで右内包後脚付近の高信号 → 急性期脳梗塞（穿通枝領域の梗塞）。 ・退院後の生活を見据えた回復の評価は、検査値や画像ではなく身体機能・ADLで行う。片麻痺では筋力（麻痺の程度）が中心的な指標となる。 ・筋力・麻痺の評価はMMT、Brunnstrom stage、SIAS、ADLの評価はBarthel Index、FIMを押さえる。 ・Dダイマーは血栓の存在、PT-INRはワルファリン療法の指標であり、機能回復の指標ではない。