止めたはずの抗菌薬―「実害なし」でも報告するインシデント対応の鉄則

経過の整理

・82歳男性、腎盂腎炎で入院中。セフェム系抗菌薬を毎食後内服していた ・尿所見が改善したため、担当医は前夜に「明朝から抗菌薬中止」と看護師へ口頭で指示した。指示の記録は翌朝出勤後にカルテへ記載された ・朝の配薬担当看護師には中止指示が伝わっておらず、抗菌薬が投与された ・担当医が診察した時点で明らかな副作用はない ・担当医は指示が守られなかったことを患者に説明し、副作用観察の指示書を看護師に渡した

この出来事の位置づけ

医師が意図した医療行為（抗菌薬の中止）が実行されず、本来不要な薬が1回投与されたので、医療の過程で生じたエラーである。ただし患者に実害は生じていない。このように、エラーが起きたものの患者に有害な結果が生じなかった、あるいは軽微にとどまった事例はインシデントとして扱われる。死亡や重い障害などの重大な結果を生じた医療事故（アクシデント）とは区別される。

何をすべきか

患者の安全確保（診察・副作用の観察）と患者への説明は、すでに済んでいる。次に必要なのは、組織として再発防止に取り組むことである。そのためには事実をありのままに医療安全管理部門へ報告し、原因（口頭指示の伝達経路、記録の遅れ、配薬時の確認手順など）を分析して対策を講じる。インシデント報告は、当事者個人の責任追及ではなくシステムの改善を目的とするものであり、実害がなかった事例でも報告することに意義がある。

本例に潜む問題点

口頭指示は聞き間違いや伝え漏れが起こりやすく、勤務交代をまたぐとさらに伝達が途切れやすい。本例では指示が前夜に口頭のみで出され、記録は翌朝まで行われなかったため、朝の配薬担当者が中止を知る手段がなかった。原則として指示は文書（オーダリングシステム等）で出し、やむを得ず口頭指示を行った場合も速やかに記録して、受けた側と復唱・確認することが望ましい。このようにエラーには指示を出した医師側の要因も関与しており、特定の個人だけの責任とはいえない。

インシデントとアクシデント

・インシデント：医療の過程でエラーや予期しない事態が生じたが、患者に被害が及ばなかった、または被害がごく軽微にとどまった事例。誤った医療行為が患者に実施される前に気づいた事例はヒヤリ・ハットとも呼ばれ、インシデントに含めて扱われることが多い ・アクシデント（医療事故）：医療に関連して患者に障害や死亡など有害な結果が生じた事例。医療者の過失の有無は問わない。過失によるものは医療過誤と呼ばれる 多くの施設では患者への影響度に応じてレベル0（患者に実施されなかった）からレベル5（死亡）まで段階分けし、おおむね軽度のものをインシデント、重度のものをアクシデントとして扱う。本例は誤った投薬が患者に実施されたが実害がなかったもので、インシデントにあたる。

ハインリッヒの法則

1件の重大事故の背後には29件の軽微な事故があり、さらにその背後に300件の傷害に至らない出来事（ヒヤリ・ハット）があるとする経験則である。小さな事例を報告し分析することが、重大事故の予防につながるという考え方の根拠となっている。

インシデント報告の原則

・目的は個人の責任追及ではなく、原因分析とシステムの改善による再発防止 ・実害がなくても、事実を速やかに、ありのまま報告する ・報告者が不利益を受けない仕組み（非懲罰性）が報告の文化を支える

口頭指示の注意点

口頭指示は原則として緊急時など最小限にとどめる。やむを得ず行う場合は、受けた側が復唱して確認し、指示者は速やかに文書（オーダー）として記録する。医師法では、診療をしたときは遅滞なく診療録に記載することが求められている。

医療事故調査制度

2015年10月に開始された制度で、医療に起因し（または起因すると疑われ）、管理者がその死亡・死産を予期しなかったものを対象とする。医療機関は医療事故調査・支援センターに報告し、院内調査を行う。