転んで立てない高齢者を見たら―まず疑う「大腿骨近位部骨折」

所見の整理

・77歳女性が自宅玄関で倒れており、痛みのために立ち上がれない：高齢者の転倒後の起立・歩行不能である。 ・意識清明、上肢の筋力低下なし、四肢腱反射正常、感覚の左右差なし：脳卒中や脊髄障害など神経疾患による起立不能は考えにくい。 ・血圧170/100mmHg、心拍数92/分：疼痛による交感神経の緊張でも説明できる。 ・右股関節を動かすと痛がるが、右下肢の腫脹や圧痛ははっきりしない：股関節周囲の骨折を疑う所見である。大腿骨頸部骨折のような関節包内の骨折では、出血が関節包内にとどまるため外見上の腫脹や皮下出血が目立たないことが多い。 ・受傷前は杖をついて200m先まで歩行できていた：もともとの歩行能力は保たれており、急性の外傷によって歩けなくなったと考えられる。この受傷前の歩行能力は、手術を行って早期に歩行能力の回復を目指すかどうかを判断するうえでも重要な情報となる。

画像所見

股関節正面像では、L（左）の表示が画像の右側にあるため、画像の左側が患者の右側となる。患者の右大腿骨の近位部、大転子と小転子の間を含む転子部に骨折線を認め、骨折部での転位を伴い、骨頭・頸部が内反（頸体角が小さくなる方向）に変形している。両側とも大腿骨頭は寛骨臼に収まっており、股関節脱臼はない。恥骨、坐骨、腸骨に明らかな骨折線はない。

診断

高齢女性の転倒後の起立不能、股関節の運動時痛、画像所見から、右大腿骨近位部骨折（転子部骨折）と診断する。 高齢者が転倒して立てなくなった場合は、まず大腿骨近位部骨折を疑うのが原則である。転位のない頸部骨折は単純エックス線写真で見逃されやすく、臨床的に強く疑われるのに骨折線がはっきりしない場合は、MRIやCTを追加して評価する。近位部骨折が否定された場合に、骨盤骨折（恥骨・坐骨・腸骨）や股関節脱臼などを検討する。

大腿骨近位部骨折

骨粗鬆症を基盤として高齢者（特に女性）の転倒で生じる代表的な脆弱性骨折である。橈骨遠位端骨折、上腕骨近位部骨折、椎体骨折と並ぶ高齢者の4大骨折の一つで、日本では年間十数万件以上発生し、高齢化に伴い増加している。受傷後に歩行能力が低下して寝たきりになる原因となり、生命予後にも影響する。

頸部骨折と転子部骨折の違い

・大腿骨頸部骨折（関節包内骨折）：骨頭への血流が途絶しやすく、骨膜による骨形成も乏しいため、骨癒合が得られにくく、偽関節や大腿骨頭壊死を生じやすい。転位の程度はGarden分類（stage Ⅰ〜Ⅳ）で評価する。転位が小さいもの（stage Ⅰ・Ⅱ）は骨接合術（スクリューなど）、転位が大きいもの（stage Ⅲ・Ⅳ）は人工骨頭置換術などが一般的である。 ・大腿骨転子部骨折（関節包外骨折）：血流が豊富な海綿骨の部分で生じるため骨癒合は得られやすいが、出血量が多くなりやすい。骨接合術（髄内釘であるγネイルや、sliding hip screwなど）で治療する。

治療の原則

全身状態が許す限り、早期（受傷後なるべく早く）に手術を行い、早期離床・リハビリテーションを図る。長期臥床は肺炎、深部静脈血栓症、褥瘡、筋力低下、認知機能低下などを招くためである。受傷前の歩行能力は術後の歩行能力の予測因子となる。あわせて骨粗鬆症の評価と治療を行い、再骨折（反対側の骨折や椎体骨折）を予防する。

画像診断の注意点

転位のない頸部骨折は単純エックス線写真で見落とされやすい。臨床的に疑わしければ、MRIが最も感度が高い。