「今は死にたくない」を信じすぎない―自殺未遂者に救急外来でかけるべき言葉と、してはいけないこと

所見の整理

・3か月前から職場の人間関係に悩む：心理社会的なストレス因子の存在。 ・不眠、食欲低下が続き、仕事が手につかない：睡眠障害、食欲低下、集中力・意欲の低下という抑うつ症状。 ・勤務後に大量飲酒し、川に飛び込もうと橋の欄干に登った：明確な死の意図をもった自殺企図（自殺未遂）である。アルコールは抑制を外し、衝動的な行動を起こしやすくする。 ・「また妻に心配をかけてしまった」：自責感（罪責感）の表れ。「また」という言葉からは、以前にも家族に心配をかける出来事があった可能性もうかがえる。 ・アルコール臭はあるが意識清明、神経学的所見・血液生化学所見・頭部CTに異常なし：急性アルコール中毒による意識障害、頭部外傷による脳損傷（器質性精神障害）は否定的で、身体的には後頭部の皮下血腫と顔面の擦過傷という軽い外傷にとどまる。

診断と評価

ストレスを契機とした持続する抑うつ症状と自殺企図、自責感から、うつ病（大うつ病性障害）が強く疑われる。身体的な緊急性は低く、本例で最優先すべきは自殺の再企図を防ぐための対応である。 本人は「今は死にたいとは思わない」と述べているが、自殺未遂の既往は将来の自殺既遂の最も強い危険因子であり、未治療のうつ病、アルコールの問題、中高年男性という属性も危険因子に当たる。救急外来で一時的に希死念慮を否定しても、それだけで安心してはならない。

設問の考え方

自殺企図者への救急外来での対応の基本は、身体的治療を行ったうえで、①本人の気持ちを受け止めて率直に話し合う、②精神科での評価・治療につなげる、③家族など周囲の支援体制を整える、④危険因子（飲酒など）を減らす、の4点である。一方、自殺企図そのものは犯罪ではなく、医師に警察への通報義務もない。むしろ患者の秘密を守る義務があり、不要な通報は信頼関係を損ねて援助を遠ざける。したがって「警察に通報する」は適切でない対応である。

自殺の危険因子

・自殺未遂の既往（最も強い危険因子） ・精神疾患（うつ病などの気分障害、アルコール使用障害、統合失調症、パーソナリティ障害など） ・アルコール・薬物の乱用 ・中高年男性（日本では自殺者数の約7割が男性） ・喪失体験（失職、離別、死別、経済的困窮、身体疾患など） ・社会的孤立、支援者の不在 ・自殺の家族歴

自殺の危険がある人への対応：TALKの原則

・Tell：心配していることを言葉に出して伝える。 ・Ask：死にたい気持ちについて率直に尋ねる（尋ねることが自殺を誘発するわけではない）。 ・Listen：本人の気持ちを否定せずに傾聴する。 ・Keep safe：安全を確保する（一人にしない、危険物を遠ざける、専門家や家族につなぐ）。

うつ病（大うつ病性障害）の診断（DSM-5）

抑うつ気分または興味・喜びの喪失のいずれかを含み、以下の症状のうち5つ以上が2週間以上ほぼ毎日続き、社会生活に支障をきたしている場合に診断する。 抑うつ気分、興味・喜びの喪失、体重（食欲）の変化、不眠または過眠、精神運動焦燥または制止、易疲労感・気力の減退、無価値感・過剰な罪責感、思考力・集中力の低下、死についての反復思考・自殺念慮や自殺企図。

精神保健福祉法における入院形態の概要

・任意入院：本人の同意による入院。 ・医療保護入院：精神保健指定医が入院の必要を認め、本人の同意が得られない場合に家族等の同意で行う入院。 ・措置入院：精神障害のために自傷他害のおそれがあると、精神保健指定医2名の診察結果が一致した場合に、都道府県知事（政令指定都市の市長）の命令で行う入院。 ・緊急措置入院：急を要する場合に、指定医1名の診察で72時間を限度として行う措置入院。 ・応急入院：急速を要し家族等の同意が得られない場合に、応急入院指定病院で72時間を限度として行う入院。