重い呼吸不全でも基本は一つ―誤嚥性肺炎の治療は「原因を叩く」抗菌薬から

病態の整理

84歳の男性で、早期胃癌に対するESD（内視鏡的粘膜下層剝離術）の当日夜に、激しい咳を伴う約200mLの吐血があった。その数日後から38.7℃の発熱と呼吸困難が出現している。 ・感染徴候：白血球16,800/μL（好中球優位）、CRP 18mg/dL、プロカルシトニン0.20ng/mL（上昇） ・呼吸器所見：両側胸部のcoarse crackles。リザーバー付マスク6L/分の酸素投与下でPaO2 63Torrと高度の低酸素血症（Ⅰ型呼吸不全）がある。 ・画像：両肺に浸潤影があり、縦隔気腫を合併している。 以上から、吐血時に誤嚥した血液・胃内容物を契機とする両側性の細菌性肺炎（誤嚥性肺炎）と診断できる。入院から48時間以上経ってから発症しているため、院内肺炎（HAP）にも該当する。高濃度酸素下でも酸素化が悪いことから、急性呼吸窮迫症候群（ARDS）への進展も懸念される。

治療の考え方

ARDSやショックなど重篤な病態が背景にある場合でも、治療の根幹は「原因への対処」である。本例の原因は細菌感染症であるから、培養検体（喀痰・血液など）を採取したうえで、速やかに経験的（エンピリック）抗菌薬治療を開始することが最優先となる。あわせて酸素療法、必要に応じた人工呼吸管理などの呼吸管理と、全身管理を行う。 抗菌薬の選択では、次の点を考慮する。 ・誤嚥に関与する口腔内の嫌気性菌やレンサ球菌 ・院内発症であることによる緑膿菌を含むグラム陰性桿菌や耐性菌のリスク ・重症度 これらを踏まえ、例えばβラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン（アンピシリン・スルバクタム、重症例や耐性菌リスクがあればタゾバクタム・ピペラシリン）などを選択する。尿中肺炎球菌抗原・レジオネラ抗原はいずれも陰性であるが、陰性であっても起炎菌を否定できるわけではない。

誤嚥性肺炎の起炎菌と治療

・口腔内常在菌（レンサ球菌、嫌気性菌：Peptostreptococcus、Prevotella、Fusobacteriumなど）が主体となる。院内発症や施設入所者では、腸内細菌科細菌・緑膿菌・MRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）なども問題になる。 ・代表的な抗菌薬：アンピシリン・スルバクタム、タゾバクタム・ピペラシリン、カルバペネム系（重症例）、クリンダマイシン（嫌気性菌のカバー）など ・抗菌薬に加えて、口腔ケア、摂食嚥下機能の評価、体位の工夫などの再発予防も重要である。

院内肺炎（HAP）

入院後48時間以上経過してから新たに発症した肺炎をいう。わが国の成人肺炎診療ガイドラインでは、敗血症の有無・重症度と耐性菌リスクを評価して、狭域の抗菌薬で治療するか、広域の抗菌薬で治療するかを決める。

選択肢の薬剤の主な用途

・免疫グロブリン製剤：原発性免疫不全症、川崎病、免疫性血小板減少症、Guillain-Barré症候群、重症感染症での抗菌薬との併用など ・活性化プロテインC：先天性プロテインC欠乏症に伴う血栓症・電撃性紫斑病 ・サーファクタント：新生児呼吸窮迫症候群 ・免疫抑制薬：膠原病、臓器移植後、一部の間質性肺炎など

ARDSの治療の原則

原因疾患の治療（本例では抗菌薬）が最も重要である。呼吸管理として、低一回換気量（予測体重あたり6mL/kg程度）とプラトー圧の制限による肺保護換気、適切なPEEP、重症例での腹臥位療法などを行う。ARDSそのものに対して、確実に予後を改善すると証明された薬物療法はない。