ピンク色の泡、でも心臓は元気―腹膜炎術後に襲うARDS

所見の整理

・背景：68歳女性。3日前に消化管穿孔による急性汎発性腹膜炎で緊急開腹手術を受け、術後も挿管・人工呼吸管理のままICUで管理されている。汎発性腹膜炎は腹腔内の重症感染であり、敗血症を伴いやすい。すなわち、肺以外の部位に強い全身性炎症（間接的な肺障害の原因）が存在する状況である。 ・発症様式：本日から（術後3日目）急激に呼吸状態が悪化した。 ・気道分泌物：ピンク色で泡沫状の分泌物が吸引された。これは肺胞内に血漿成分と少量の赤血球が漏れ出た状態、すなわち肺水腫を示す典型的な所見である。 ・酸素化：FIO2（吸入気酸素濃度）0.7、PEEP（呼気終末陽圧）5cmH2Oという高い補助下でもPaO2は69Torrにとどまる。P/F比（PaO2/FIO2）は69÷0.7≒99で、100以下の高度な酸素化障害である。PaCO2は42Torrで換気は保たれ、pH 7.32の軽度アシデミアを認める。 ・胸部エックス線写真：両側肺野にびまん性の浸潤影（透過性低下）を認める。 ・循環・心機能：心拍数90/分・整、血圧124/84mmHgと循環動態は安定している。心エコーで左室駆出率（LVEF）60%と保たれ、壁運動異常や有意な弁膜症もない。

診断へのプロセス

ピンク色泡沫状の分泌物と両側びまん性陰影からは、まず「肺水腫」を考える。肺水腫は、左房圧（肺静脈圧）の上昇により水分が押し出される心原性（静水圧性）肺水腫と、肺毛細血管の内皮・肺胞上皮が傷害されて透過性が亢進する非心原性（透過性亢進型）肺水腫に大別される。本例では心エコーで左室収縮能・壁運動・弁機能のいずれにも異常がなく、血圧・心拍も安定していることから、心不全による静水圧の上昇では説明できない。したがって非心原性肺水腫であり、腹膜炎（敗血症）と大手術という明確な誘因のもとで1週間以内に発症した両側性陰影と高度低酸素血症という経過は、急性呼吸窮迫症候群（ARDS）のベルリン定義を満たす。

設問の考え方

「急性の両側陰影＋高度低酸素血症」をみたら、心原性肺水腫を心エコー等で除外し、誘因（敗血症・肺炎・誤嚥・外傷・大手術など）の有無を確認してARDSを診断する、という流れを押さえる。

ARDSのベルリン定義（2012年）

・発症時期：既知の誘因または呼吸器症状の出現・増悪から1週間以内 ・胸部画像：胸水・無気肺・結節では説明できない両側性陰影 ・肺水腫の原因：心不全や輸液過剰のみでは説明できない（危険因子がなければ心エコー等で静水圧性肺水腫を除外する） ・酸素化（PEEPまたはCPAP 5cmH2O以上の条件下）：軽症 200＜P/F≦300、中等症 100＜P/F≦200、重症 P/F≦100 なお2023〜2024年にはベルリン定義を拡張した新国際定義（Global definition）が提唱され、高流量鼻カニュラ使用例や、SpO2/FIO2比・肺エコーの利用など、資源の限られた環境でも診断できるよう基準が広げられている。

ARDSの主な誘因

直接損傷：肺炎（最多）、胃内容物の誤嚥、肺挫傷、溺水、有毒ガス吸入など 間接損傷：敗血症（肺外感染による敗血症はARDSの代表的原因）、重症外傷、急性膵炎、大量輸血（TRALIを含む）、熱傷、薬物など

病態

炎症性サイトカインや好中球の活性化により肺毛細血管内皮と肺胞上皮が傷害され、透過性が亢進して蛋白に富む浸出液が肺胞を満たす。病理学的にはびまん性肺胞傷害（DAD）で、滲出期には硝子膜形成がみられ、その後器質化期・線維化期へと進む。肺コンプライアンスが低下し、シャントによる低酸素血症が生じる。

心原性肺水腫との鑑別

心原性：心疾患の既往、左室機能低下・弁膜症、BNP高値、心拡大・胸水・Kerley B線、利尿薬などで速やかに改善 ARDS：明確な誘因、心機能正常、心拡大なし、陰影は末梢優位・不均一なこともある、利尿薬で改善しにくい

治療の要点

原因疾患の治療（本例では腹膜炎・敗血症のコントロール）が基本で、ARDS自体に有効な特効薬はない。人工呼吸では一回換気量を予測体重あたり6mL/kg程度に抑え、プラトー圧を30cmH2O以下に保つ肺保護換気と、適切なPEEPを用いる。中等症〜重症では腹臥位療法が予後を改善し、筋弛緩薬、保存的な輸液管理、重症例ではVV-ECMOが検討される。