脈拍36の失神―5剤の処方から「犯人」を見抜くジギタリス中毒
第111回医師国家試験 G問題 第64問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，63～65の問いに答えよ。 84歳の女性。失神と眼前暗黒感とを主訴に来院した。 現病歴：1週間前から時々気が遠くなるようなふらつきを自覚していたが，本日，朝食前に突然眼前暗黒感を自覚し意識が消失した。意識はすぐに回復したが，心配になり長女に付き添われて救急外来を受診した。 既往歴：60歳ごろから高血圧症と脂質異常症。75歳ごろから骨粗鬆症と逆流性食道炎。80歳ごろから心不全と心房細動で内服治療中。アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬，スタチン〈HMG-CoA還元酵素阻害薬〉，ビスホスホネート製剤，プロトンポンプ阻害薬およびジゴキシンを処方されている。 生活歴：ADLは自立している。長女夫婦と3人暮らし。喫煙歴と飲酒歴はない。 家族歴：父親が心筋梗塞で死亡。母親が胃癌で死亡。 現症：意識は清明。身長150cm，体重42kg。体温35.8℃。脈拍36/分，不整。血圧152/70mmHg。呼吸数20/分。SpO2 96％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心尖部を最強点とするⅡ/Ⅵの汎収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。神経学的所見に異常を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（±），糖（－），沈渣に白血球を認めない。血液所見：赤血球352万，Hb 11.8g/dL，Ht 36％，白血球5,800，血小板16万。血液生化学所見：総蛋白6.8g/dL，アルブミン3.9g/dL，AST 28U/L，ALT 32U/L，ALP 164U/L（基準115～359），CK 45U/L（基準30～140），尿素窒素24mg/dL，クレアチニン1.4mg/dL，血糖110mg/dL，HbA1c 5.7％（基準4.6～6.2），Na 133mEq/L，K 3.6mEq/L，Cl 97mEq/L。CRP 0.3mg/dL。
中止すべき薬剤はどれか。
- a.スタチン〈HMG-CoA還元酵素阻害薬〉
- b.アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬
- c.ビスホスホネート製剤
- d.プロトンポンプ阻害薬
- e.ジゴキシン
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
高齢者の失神で高度の徐脈を認め、ジゴキシンを内服している場合は、ジギタリス中毒によるAdams-Stokes発作をまず疑い、原因薬であるジゴキシンを中止します。ジゴキシンは腎排泄型で治療域が狭く、高齢・低体重では血清クレアチニンが軽度上昇でも腎機能が大きく低下していることがあり、低めのカリウムも毒性を助長します。スタチン、ARB、ビスホスホネート製剤、PPIはいずれも徐脈や失神を起こさず、副作用を示す所見もないため継続が妥当です。中止後は血中濃度測定、電解質補正、心電図モニタリングを行い、重症例では抗ジゴキシン抗体を考慮します。「症状を説明できる薬はどれか」を一剤ずつ検討する姿勢は、ポリファーマシー時代の高齢者診療に欠かせない考え方です。
解答・解説
正解はeです
所見の整理と診断
84歳の女性で、失神と眼前暗黒感を主訴とする。脈拍36/分・不整という高度の徐脈があり、既往の心房細動が持続したまま心室への伝導が極端に減った状態と考えられる。高度徐脈による脳血流低下で失神する病態がAdams-Stokes発作である。 内服薬のうち、徐脈を起こしうるのはジゴキシンである。ジゴキシンは迷走神経を介して房室結節の伝導を抑えるため、過量になると心房細動の心室応答が著しく遅くなったり、高度房室ブロックとなったりする。 さらに本例には中毒を招きやすい条件が重なっている。 ・腎機能低下: クレアチニン1.4mg/dLだが、84歳・体重42kgの小柄な女性であり、Cockcroft-Gault式による推算クレアチニンクリアランスは約20mL/分と高度に低下している。ジゴキシンは主に腎臓から未変化体として排泄されるため、血中濃度が上昇しやすい。 ・高齢・低体重: 分布容積が小さく、同じ投与量でも血中濃度が上がりやすい。 ・K 3.6mEq/L: 基準範囲の下限付近であり、低カリウムはジゴキシンの心筋への結合を強めて毒性を助長する。 以上から、ジギタリス（ジゴキシン）中毒による高度徐脈とAdams-Stokes発作と診断できる。
設問の考え方
薬剤性の病態を疑ったら、まず原因薬を中止する。処方薬それぞれについて、今回の症状（失神・高度徐脈）を説明できるか、中止を要する副作用の所見があるかを検討すると、失神・徐脈の原因となるのはジゴキシンだけである。他の薬剤には中止を必要とする副作用の所見がなく、それぞれの基礎疾患の治療として継続が妥当である。
選択肢考察
- ×a. スタチン〈HMG-CoA還元酵素阻害薬〉
スタチンの重要な副作用は筋障害（筋痛、横紋筋融解症）と肝障害である。本例はCK 45U/Lと正常で筋症状もなく、AST・ALTも正常であり、副作用を示す所見はない。スタチンは徐脈や失神を起こす薬剤でもない。脂質異常症の治療として継続してよい。
- ×b. アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬
アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）の注意すべき副作用には、高カリウム血症、腎機能の悪化、過度の降圧（起立性低血圧など）がある。本例はK 3.6mEq/Lで高カリウム血症はなく、血圧は152/70mmHgとむしろ高めで、低血圧による失神は考えにくい。ARBは徐脈も起こさない。高血圧と心不全の治療薬として継続が妥当である。
- ×c. ビスホスホネート製剤
ビスホスホネート製剤の副作用には、食道炎などの上部消化管障害、顎骨壊死、非定型大腿骨骨折、低カルシウム血症などがある。本例にこれらを示す所見はなく、徐脈や失神の原因にもならない。なお、上部消化管障害を避けるため起床時に多めの水で服用し、服用後30分程度は横にならないよう指導する。逆流性食道炎の既往がある点は注意を要するが、今回中止すべき薬剤ではない。
- ×d. プロトンポンプ阻害薬
プロトンポンプ阻害薬（PPI）の長期使用では、低マグネシウム血症、骨折リスクの上昇、腸管感染症（Clostridioides difficile感染症など）などが問題になることがある。本例にこれらを示す所見はなく、PPI自体は徐脈や失神の原因にならない。逆流性食道炎の治療として継続してよい。
- ○e. ジゴキシン
ジゴキシンは房室伝導を抑制する作用をもち、過量になると心房細動の心室応答の著しい低下や高度房室ブロックを起こす。本例は、腎機能低下（推算クレアチニンクリアランス約20mL/分）により腎排泄型のジゴキシンが蓄積し、ジギタリス中毒による高度徐脈（脈拍36/分）からAdams-Stokes発作をきたしたと考えられる。原因薬であるジゴキシンを直ちに中止し、血中濃度の測定、電解質（K、Mg）の補正、心電図モニタリングを行う。
ジギタリス中毒の管理
・原因薬の中止: まずジゴキシンを中止する。ジゴキシンの半減期は腎機能正常者でも約1.5〜2日と長く、腎不全ではさらに延長するため、効果が消えるまで数日かかることがある。 ・血中濃度測定: 服用後6〜8時間以上経過して分布が終わった時点の値で評価する。心不全に対しては0.5〜0.8ng/mL程度の低めの濃度が推奨されている。中毒は濃度だけでなく臨床症状と合わせて判断する。 ・電解質補正: 低カリウム血症・低マグネシウム血症は中毒を助長するので補正する。一方、急性の大量服薬ではNa+/K+-ATPase阻害により高カリウム血症となることがある。 ・徐脈・ブロックへの対応: 症状を伴う高度徐脈にはアトロピン投与や一時ペーシングを行う。 ・重症例: 生命を脅かす不整脈には抗ジゴキシン抗体（Fab断片）が用いられる。ジゴキシンは分布容積が大きく、血液透析では除去しにくい。
ジゴキシン血中濃度を上げる因子
・腎機能低下、高齢、低体重 ・併用薬: アミオダロン、ベラパミル、キニジン、マクロライド系抗菌薬（クラリスロマイシンなど）はP糖蛋白の阻害などを介して血中濃度を上昇させる。 ・毒性を強める因子: 低カリウム血症（利尿薬の併用に注意）、低マグネシウム血症、高カルシウム血症、甲状腺機能低下症、心筋虚血。
本例の処方薬と主な副作用
・ARB: 高カリウム血症、腎機能悪化、血管浮腫 ・スタチン: 横紋筋融解症、肝障害 ・ビスホスホネート製剤: 上部消化管障害、顎骨壊死、非定型大腿骨骨折 ・PPI: 低マグネシウム血症、骨折リスク、腸管感染症 ・ジゴキシン: 消化器症状、視覚異常（黄視）、不整脈（徐脈・房室ブロック・心室性不整脈）
POINT
・ジギタリス中毒を疑ったら、まずジゴキシンを中止し、血中濃度・電解質・心電図を確認する。 ・ジゴキシンは腎排泄型で治療域が狭く、高齢・低体重・腎機能低下で中毒をきたしやすい。 ・低カリウム血症はジギタリス中毒を助長する。 ・処方薬のうち徐脈・失神を説明できる薬剤を見極める（スタチン、ARB、ビスホスホネート、PPIは徐脈を起こさない）。