脈拍36の失神―まず心電図、背後に潜むジギタリス中毒を見逃すな
第111回医師国家試験 G問題 第63問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，63～65の問いに答えよ。 84歳の女性。失神と眼前暗黒感とを主訴に来院した。 現病歴：1週間前から時々気が遠くなるようなふらつきを自覚していたが，本日，朝食前に突然眼前暗黒感を自覚し意識が消失した。意識はすぐに回復したが，心配になり長女に付き添われて救急外来を受診した。 既往歴：60歳ごろから高血圧症と脂質異常症。75歳ごろから骨粗鬆症と逆流性食道炎。80歳ごろから心不全と心房細動で内服治療中。アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬，スタチン〈HMG-CoA還元酵素阻害薬〉，ビスホスホネート製剤，プロトンポンプ阻害薬およびジゴキシンを処方されている。 生活歴：ADLは自立している。長女夫婦と3人暮らし。喫煙歴と飲酒歴はない。 家族歴：父親が心筋梗塞で死亡。母親が胃癌で死亡。 現症：意識は清明。身長150cm，体重42kg。体温35.8℃。脈拍36/分，不整。血圧152/70mmHg。呼吸数20/分。SpO2 96％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心尖部を最強点とするⅡ/Ⅵの汎収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。神経学的所見に異常を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（±），糖（－），沈渣に白血球を認めない。血液所見：赤血球352万，Hb 11.8g/dL，Ht 36％，白血球5,800，血小板16万。血液生化学所見：総蛋白6.8g/dL，アルブミン3.9g/dL，AST 28U/L，ALT 32U/L，ALP 164U/L（基準115～359），CK 45U/L（基準30～140），尿素窒素24mg/dL，クレアチニン1.4mg/dL，血糖110mg/dL，HbA1c 5.7％（基準4.6～6.2），Na 133mEq/L，K 3.6mEq/L，Cl 97mEq/L。CRP 0.3mg/dL。
まず行うべきなのはどれか。
- a.脳波
- b.心電図
- c.頭部MRI
- d.胸部造影CT
- e.ヘッドアップティルト試験
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
高齢者の失神では予後不良な心原性失神、特に不整脈をまず考え、病歴・身体所見とともに12誘導心電図を最初に行うのが原則です。ジゴキシン内服中の高度徐脈ではジギタリス中毒による房室伝導抑制とAdams-Stokes発作を疑い、心電図で心室レートや房室伝導を確認してジゴキシン中止やペーシングの要否を判断します。高齢・低体重では血清クレアチニンが軽度上昇でも腎機能は大きく低下していることがあり、腎排泄型のジゴキシンは蓄積しやすく、低カリウム傾向や併用薬も毒性を助長します。脳波や頭部MRIは中枢神経症状があるとき、胸部造影CTは解離や肺塞栓を疑うとき、ヘッドアップティルト試験は心原性を除外したあとに行う検査です。失神の評価を「致死的な原因から順に除外する」流れで身につけることは、救急外来での安全な判断に直結します。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
84歳の女性が、1週間前からの気が遠くなるようなふらつき（前失神）と、本日の突然の眼前暗黒感に続く短時間の意識消失を訴えている。意識はすぐに戻り、来院時の神経学的所見に異常はない。「突然に始まり、短時間で自然に完全回復する意識消失」は失神の定義そのものであり、脳全体の血流が一過性に低下したことを示す。 失神の原因は大きく、(1)心原性（不整脈、器質的心疾患）、(2)反射性（血管迷走神経性など）、(3)起立性低血圧に分けられ、高齢者で最も重要かつ予後が悪いのは心原性失神である。 本例のバイタルサインで最も目立つのは脈拍36/分・不整という高度の徐脈である。既往に心房細動があり、脈が不整であることから、心房細動は持続したまま心室への伝導が著しく減って心室拍数が落ちている状態が推定される。高度の徐脈や心停止によって脳血流が途絶え、失神・眼前暗黒感を起こすものをAdams-Stokes症候群（アダムス・ストークス発作）とよぶ。
背景因子
・内服薬: ジゴキシンを服用している。ジゴキシンは房室結節の伝導を抑える作用があり、過量になると高度の房室ブロックや徐脈をきたす（ジギタリス中毒）。 ・腎機能: クレアチニン1.4mg/dLは一見軽度の上昇だが、84歳・体重42kgの小柄な高齢女性では筋肉量が少ないため、実際の腎機能はかなり低い。Cockcroft-Gault式でクレアチニンクリアランスを推算すると、(140−84)×42÷(72×1.4)×0.85 ≒ 20mL/分となる。ジゴキシンは主に腎臓から未変化体のまま排泄されるので、腎機能低下は血中濃度上昇の直接の原因となる。 ・電解質: K 3.6mEq/Lは基準範囲の下限付近である。カリウムが低いほどジゴキシンは心筋のNa+/K+-ATPaseに結合しやすくなり、毒性が出やすい。 ・心雑音: 心尖部最強のⅡ/Ⅵ汎収縮期雑音は僧帽弁閉鎖不全症を示唆するが、雑音は小さく、心不全の増悪所見（浮腫、呼吸音異常、SpO2低下）もない。 以上から、ジギタリス中毒による心房細動の高度徐脈とそれによるAdams-Stokes発作が最も疑われる。
設問の考え方
失神患者の初期評価では、病歴・身体所見とともに12誘導心電図を必ず最初に行う。心電図は短時間・非侵襲的に施行でき、徐脈性・頻脈性不整脈、房室ブロック、QT延長、心筋虚血などの致死的な原因をその場で評価できる。本例では高度徐脈が既に明らかであり、心室レート、QRS幅、房室伝導の状態、ジギタリス効果（盆状ST低下）などを確認することが、治療方針（原因薬の中止、ペーシングの要否）の決定に直結する。
選択肢考察
- ×a. 脳波
脳波はてんかん発作の診断や意識障害の評価に用いる。てんかん発作では発作後にもうろう状態が続くことが多く、舌咬傷や強直間代性けいれんを伴いやすいが、本例は意識がすぐに回復し、神経学的所見にも異常がない。高度徐脈という明らかな循環系の異常があるため、まず行う検査ではない。
- ○b. 心電図
脈拍36/分・不整の高度徐脈があり、ジゴキシン内服中であることから、ジギタリス中毒による心房細動の徐脈化（房室伝導の著しい抑制）や高度房室ブロックによるAdams-Stokes発作が疑われる。12誘導心電図は失神の初期評価で全例に行うべき基本検査であり、心室レート、房室伝導、QRS幅、ST変化などをすぐに確認でき、緊急の治療（ジゴキシン中止、アトロピン投与や一時ペーシングの判断）につながる。したがって最初に行うべきである。
- ×c. 頭部MRI
頭部MRIは脳梗塞や一過性脳虚血発作（TIA）後の梗塞巣、脳腫瘍などの器質的疾患の検索に有用である。しかし、TIAは片麻痺や失語などの局所神経症状を呈するのが普通で、意識消失だけで発症することはまれである。本例は神経学的異常がなく、心原性の原因が強く疑われるため、最初に行う検査ではない。
- ×d. 胸部造影CT
胸部造影CTは大動脈解離や肺血栓塞栓症の診断に用いられ、これらも失神の原因となりうる。しかし本例には胸痛・背部痛、呼吸困難、SpO2低下などこれらを示唆する症状がなく、すぐに状態が回復している。さらに、推算クレアチニンクリアランス約20mL/分と腎機能が低下しており、造影剤腎症のリスクもある。最初に行う検査ではない。
- ×e. ヘッドアップティルト試験
ヘッドアップティルト試験は、傾斜台で患者を受動的に起立位に保ち、血管迷走神経性失神などの反射性失神や起立性低血圧を誘発して診断する検査である。心原性失神が除外されたあとに原因不明の失神の精査として行うものであり、高度徐脈が明らかな本例で最初に行う検査ではない。
失神の分類
・心原性失神: 不整脈（洞不全症候群、高度・完全房室ブロック、心室頻拍、QT延長症候群など）、器質的心疾患（大動脈弁狭窄症、閉塞性肥大型心筋症、急性心筋梗塞など）。前兆が乏しい、労作中・臥位での発症、心疾患の既往などが手がかりで、突然死のリスクがあり最も重要である。 ・反射性（神経調節性）失神: 血管迷走神経性失神（長時間の立位、痛み、精神的ストレス）、状況失神（排尿・排便・咳嗽）、頸動脈洞症候群。 ・起立性低血圧: 自律神経障害、脱水、降圧薬・利尿薬などの薬剤。
失神の初期評価
病歴聴取・身体診察（臥位・立位の血圧を含む）・12誘導心電図が基本の三本柱である。必要に応じて心エコー、ホルター心電図、植込み型ループレコーダ、ヘッドアップティルト試験などを追加する。頭部画像検査や脳波は、局所神経症状やけいれんなど中枢神経疾患を疑う所見がある場合に行う。
ジギタリス中毒
ジゴキシンは心筋のNa+/K+-ATPaseを阻害して収縮力を高め（陽性変力作用）、迷走神経を介して房室伝導を抑える（心房細動の心拍数調節）。治療域が狭く、中毒を起こしやすい。 ・症状: 食欲不振・悪心・嘔吐などの消化器症状、視覚異常（黄視、霧視）、めまい・せん妄などの精神神経症状、不整脈。 ・不整脈: 心室期外収縮（二段脈）、房室ブロック、ブロックを伴う発作性心房頻拍、房室接合部調律、二方向性心室頻拍など多彩である。心房細動患者では、心室応答が著しく遅くなる、あるいは房室接合部調律となりRR間隔が規則的になることがある。 ・誘因: 腎機能低下、高齢・低体重、低カリウム血症、低マグネシウム血症、高カルシウム血症、甲状腺機能低下症、併用薬（アミオダロン、ベラパミル、キニジン、クラリスロマイシンなど）。 ・心電図のジギタリス効果: 盆状（スクープ状）ST低下、T波の平低化、QT短縮。これは治療量でもみられ、中毒の証拠そのものではない。
POINT
・失神の初期評価では、病歴・身体所見とともに12誘導心電図をまず行う。 ・高齢者の失神では、予後不良な心原性失神（特に不整脈）をまず考える。 ・ジゴキシン内服中の高度徐脈はジギタリス中毒を疑う。 ・高齢・低体重では血清クレアチニンが軽度上昇でも腎機能は大きく低下していることがある（Cockcroft-Gault式で推算）。 ・脳波や頭部MRIは中枢神経症状があるときに、ヘッドアップティルト試験は心原性を除外したあとに行う。