左を向いても動かない左眼―9方向眼位で見抜く外転神経麻痺

本問は、9方向眼位写真から、どの外眼筋（どの脳神経）が障害されているかを読み取る問題である。

9方向眼位写真の見方

9方向眼位写真は、正面視を中央に置き、上・下・左右・斜め4方向を見たときの両眼をまとめて撮影したものである。写真は検者が患者を正面から見た向きで並ぶため、写真の右側の列は患者の左方視、写真の右側に写る眼は患者の左眼にあたる。それぞれの方向で左右の眼が同じだけ動いているか、正面視で角膜の反射光が瞳孔の中央にあるか（角膜反射法、Hirschberg法）を確認する。

本問の所見

・左方視（写真右側の列の上段・中段・下段）：右眼は内転して内側へ十分に動くが、左眼は外側へ動かず、ほぼ正面の位置にとどまっている。左眼の外転障害である。 ・右方視や上方視・下方視：両眼とも大きな制限はなく、内転・上転・下転は保たれている。 ・正面視：左眼がわずかに内側へ偏位している（内斜視）。外転筋が働かず、拮抗筋である内直筋の作用が相対的に勝るためである。 ・眼瞼下垂や瞳孔の明らかな異常はみられない。

診断

外転を担うのは外直筋で、外直筋を支配するのは外転神経（第Ⅵ脳神経）である。外転障害だけが単独でみられ、正面視で患眼が内斜視となっていることから、左外転神経麻痺と診断する。臨床的には、患側を見たときに増強する水平性の複視（左右に並んで二重に見える）を訴えることが多い。

外眼筋と支配神経

・外直筋：外転（外転神経、Ⅵ） ・上斜筋：内旋、内転位での下転（滑車神経、Ⅳ） ・内直筋：内転（動眼神経、Ⅲ） ・上直筋：上転（外転位で最も強く働く）、内旋（動眼神経） ・下直筋：下転（外転位で最も強く働く）、外旋（動眼神経） ・下斜筋：外旋、内転位での上転（動眼神経） 覚え方として「LR6 SO4、残りはⅢ」がある。

眼球運動障害の診察

・9方向眼位：各方向で両眼の動きを比較し、動きの悪い方向から麻痺している筋を推定する。 ・角膜反射法（Hirschberg法）：ペンライトの光を当て、角膜上の反射光の位置から眼位のずれを判定する。反射光が瞳孔中央より外側にあれば内斜視、内側にあれば外斜視を示す。 ・複視の方向：麻痺筋が働く方向を見たときに複視が最大になる。外転神経麻痺では患側を見たときに水平の複視が増強する。

外転神経麻痺の主な原因

・微小血管障害（糖尿病、高血圧）：中高年に多く、数か月で自然軽快することが多い。 ・頭蓋内圧亢進：脳腫瘍、特発性頭蓋内圧亢進症など。偽性局在徴候となりうる。 ・海綿静脈洞・上眼窩裂の病変、斜台部腫瘍、外傷、Wernicke脳症など。 ・橋の外転神経核の障害では、外転神経麻痺ではなく同側への水平注視麻痺となり、顔面神経麻痺を伴いやすい。

鑑別

外転障害を示すほかの病態として、甲状腺眼症（内直筋の肥厚による制限）、眼窩内側壁骨折（内直筋の絞扼）、Duane症候群（先天性、内転時の瞼裂狭小と眼球後退を伴う）、重症筋無力症（日内変動、易疲労性）などがある。