左を見るなら問題なし？―動眼神経麻痺の「出ない方向」と「出る方向」を見極める

図の見方

図は患者と向かい合った検者側から見たもので、向かって左に右眼、向かって右に左眼が描かれている。したがって患者が左方を注視すると、正常では両眼の黒目（角膜・虹彩）がともに図の右側へ寄る。このとき右眼は内転（鼻側へ動く）、左眼は外転（耳側へ動く）している。

外眼筋と支配神経

眼球を動かす外眼筋は6つある。 ・外直筋：外転。外転神経（第Ⅵ脳神経）支配 ・上斜筋：主に内旋と下転（内転位で下転作用が強い）。滑車神経（第Ⅳ脳神経）支配 ・内直筋（内転）、上直筋（上転）、下直筋（下転）、下斜筋（外旋・上転）：動眼神経（第Ⅲ脳神経）支配 動眼神経はさらに上眼瞼挙筋（まぶたを上げる）と、副交感神経線維を介して瞳孔括約筋・毛様体筋も支配する。

左動眼神経麻痺で左方注視するとどうなるか

左方注視で働く筋は、右眼の内直筋（右動眼神経）と左眼の外直筋（左外転神経）である。左動眼神経麻痺があっても、右動眼神経と左外転神経は正常なので、右眼は内転でき、左眼も外転できる。つまり左方注視では両眼とも左を向き、外見上は正常に近い眼位となる。障害が目立つのは反対の右方注視で、このとき左眼は内直筋麻痺のため内転できず、正中付近にとどまる。 以上から、両眼がともに患者の左方（図の右側）を向いている③が正しい。

外眼筋の作用と支配神経のまとめ

・内直筋：内転（動眼神経） ・外直筋：外転（外転神経） ・上直筋：上転・内旋・内転（動眼神経）。外転位で上転作用が最大 ・下直筋：下転・外旋・内転（動眼神経）。外転位で下転作用が最大 ・上斜筋：内旋・下転・外転（滑車神経）。内転位で下転作用が最大 ・下斜筋：外旋・上転・外転（動眼神経）。内転位で上転作用が最大 斜筋は眼球の後方から前内側へ向かって付着するため、上下作用は内転位で最大となる。一方、上直筋・下直筋は眼窩軸に沿って走るため、上下作用は外転位で最大となる。 覚え方として「外直筋は外転神経（LR6）、上斜筋は滑車神経（SO4）、残りは動眼神経（3）」が知られている。

眼球運動障害の診察

9方向（正面、上下左右、斜め4方向）の眼位を観察し、どの方向で動きが悪いか、どの方向で複視が強くなるかを確かめる。複視は麻痺筋の作用方向を見たときに最も強くなる。各筋の作用を定量的に評価する検査にHess赤緑試験がある。

動眼神経麻痺の特徴

・眼瞼下垂（上眼瞼挙筋麻痺） ・正面視で外下方への偏位（外直筋と上斜筋の作用が残るため） ・内転・上転・下転の障害 ・散瞳と対光反射の消失（瞳孔括約筋を支配する副交感神経線維の障害） 瞳孔を支配する副交感神経線維は動眼神経の表層を走るため、内頸動脈－後交通動脈分岐部の動脈瘤などによる圧迫では早期から散瞳をきたしやすい（瞳孔を含む動眼神経麻痺）。一方、糖尿病による虚血性の動眼神経麻痺では神経の中心部が障害されやすく、瞳孔が保たれることが多い（瞳孔回避）。

外転神経麻痺・滑車神経麻痺

・外転神経麻痺：患側眼の外転障害、正面視で内斜視、患側を見ると水平性複視が増強する。 ・滑車神経麻痺：患側眼の上斜視、下方視（特に内下方）での垂直性複視。健側へ頭を傾けて代償する（患側に傾けると上斜視が増強する：Bielschowsky頭部傾斜試験）。