医師免許だけでは保険診療はできない―「保険医」と「保険医療機関」の二重指定を読み解く

本問は、公的医療保険で診療を行うための仕組み、いわゆる保険医・保険医療機関の制度を問う問題である。

制度の骨格

日本の公的医療保険（健康保険法、国民健康保険法など）では、被保険者が病気やけがをしたときに、診察・検査・投薬・手術などの医療そのものが「療養の給付」として現物で給付される。この療養の給付を担えるのは、厚生労働大臣の指定を受けた「保険医療機関」で、厚生労働大臣の登録を受けた「保険医」が診療する場合に限られる。医療機関の指定と医師個人の登録の両方が必要な仕組みであり、これを二重指定制度という（実際の事務は地方厚生局長・地方厚生支局長が行う）。

考え方のポイント

・保険医の根拠法は健康保険法であり、医師法ではない。医師法は医師免許と医師の業務全般を定める法律である。 ・保険医の登録は医師個人の任意で、義務ではない。ただし登録しなければ保険診療はできない。 ・保険診療の価格は診療報酬点数表として国が全国一律に定めており、医師や医療機関が自由に決めることはできない。 ・保険給付の対象は疾病・負傷の治療であり、健康診断や予防接種のような予防目的の行為は原則として対象外である。 これらを踏まえると、医師の登録に加えて医療機関の指定も必要であることを述べたeが正しい。

保険診療の仕組み

・被保険者（患者）は保険医療機関の窓口で一部負担金（原則3割、年齢・所得により1〜3割）を支払い、残りの費用は保険医療機関が審査支払機関（社会保険診療報酬支払基金、国民健康保険団体連合会）を通じて保険者に請求する。 ・請求は診療報酬明細書（レセプト）で行う。 ・保険医・保険医療機関は、診療の方針や禁止事項を定めた療養担当規則に従わなければならない。

保険医・保険医療機関（健康保険法）

・保険医：厚生労働大臣（地方厚生局長等）に登録した医師。登録は任意。 ・保険医療機関：厚生労働大臣（地方厚生局長等）の指定を受けた病院・診療所。指定は6年ごとに更新。 ・両方がそろって初めて保険診療を行える（二重指定制度）。保険薬局と保険薬剤師も同様の関係にある。

保険給付の対象外となる主なもの

健康診断、予防接種、正常な妊娠・分娩、美容整形など、疾病・負傷の治療ではないもの。

混合診療

保険診療と保険外診療を同時に行い、保険外の部分だけを自費とする「混合診療」は原則として認められず、行えば全体が自費となる。例外として、評価療養（先進医療など）、患者申出療養、選定療養（差額ベッド、大病院の紹介状なし初診など）は保険外併用療養費として保険診療との併用が認められている。