蕁麻疹は誰のサイン？―病態から読み解くショック4分類と症候の対応

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  出血性ショック ―― 頻脈

   正しい組合せである。出血で循環血液量が減ると静脈還流（前負荷）が低下し、1回拍出量が減る。圧受容器反射によって交感神経が亢進し、心拍数を増やして心拍出量を保とうとするため頻脈となる。頻脈は収縮期血圧が下がる前から現れることが多く、出血性ショックの早期徴候として重要である。あわせて末梢血管の収縮により皮膚蒼白・冷汗・毛細血管再充満時間の延長がみられる。

2. ×b.  心原性ショック ―― 乏尿

   正しい組合せである。心筋梗塞などで心臓のポンプ機能が低下すると心拍出量が減り、腎血流量と糸球体濾過量が低下する。さらに交感神経系やレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系の活性化によりナトリウムと水が再吸収されるため、尿量が減少する（乏尿：1日400mL未満、あるいは0.5mL/kg/時未満が目安）。尿量は臓器灌流の指標であり、乏尿はショック全般にみられる所見である。

3. ×c.  神経原性ショック ―― 徐脈

   正しい組合せである。頸髄や上位胸髄（おおむねT6より上）の損傷では、そこから出る交感神経の経路が遮断される。末梢血管の緊張が失われて血管が拡張し血圧が低下する一方、心臓への交感神経刺激も失われ、迷走神経（副交感神経）の作用が相対的に優位になるため、低血圧にもかかわらず徐脈となる。皮膚は血管拡張のため温かく乾燥していることが多い。低血圧と頻脈がそろわない点が、ほかのショックとの鑑別で重要である。

4. ○d.  敗血症性ショック ―― 蕁麻疹

   誤った組合せであり、これが正解である。敗血症性ショックは感染に対する生体反応の調節不全によって起こり、炎症性メディエーターや一酸化窒素による末梢血管拡張と血管透過性亢進が主病態である。初期には末梢が温かいwarm shock（高心拍出量・低血管抵抗）を呈し、発熱、頻脈、頻呼吸、意識障害、乳酸値の上昇などがみられる。進行すると末梢が冷たいcold shockに移行する。蕁麻疹はIgE介在性のマスト細胞からのヒスタミン放出などによる皮膚症状であり、アナフィラキシーに特徴的な所見で、敗血症性ショックの症候ではない。

5. ×e.  アナフィラキシーショック ―― 喉頭浮腫

   正しい組合せである。アナフィラキシーでは、マスト細胞や好塩基球からヒスタミン、ロイコトリエンなどが放出され、血管拡張と血管透過性亢進が全身で起こる。喉頭や咽頭の粘膜に浮腫が生じると、嗄声、吸気性喘鳴（stridor）、上気道閉塞をきたし、窒息の危険がある。治療の第一選択はアドレナリン筋注（成人0.3～0.5mgを大腿前外側に）であり、気道閉塞が切迫していれば気管挿管や輪状甲状靱帯切開による気道確保を行う。