Hb 4.5のショック―筋腫より先に「酸素を運ぶ血」を戻せ
第117回医師国家試験 E問題 第26問
国試問題にチャレンジ
28歳の女性（0妊0産，挙児希望あり）。息切れとめまいを主訴に救急車で搬入された。6か月前から月経血量が増え，夜中に夜間用ナプキンを超えて出血する回数が多くなった。最近は階段を昇るときに息切れを自覚していた。1週間前に産婦人科を受診し，骨盤部MRI検査を行った。3日前から月経が始まり，昨晩から多量の性器出血があり，朝にはめまいが出現し起立できず，救急車を要請した。1年前の子宮頸がん検診で異常は指摘されていないという。顔面蒼白だが，意識は清明。身長160cm，体重52kg。体温36.4℃。心拍数120/分，整。血圧80/42mmHg。呼吸数22/分。SpO2 99％（room air）。血液所見：赤血球182万，Hb 4.5g/dL，Ht 17％，白血球6,700，血小板21万，PT-INR 1.0（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白6.7g/dL，アルブミン3.2g/dL，直接ビリルビン0.3mg/dL，AST 24U/L，ALT 22U/L，LD 138U/L（基準120～245），γ-GT 17U/L（基準8～50），尿素窒素20mg/dL，クレアチニン0.6mg/dL，Na 140mEq/L，K 4.4mEq/L，Cl 105mEq/L，Fe 14μg/dL，フェリチン10ng/mL（基準20～120）。心電図に異常を認めない。腟鏡診で腟内に多量の凝血塊を認める。内診（双合診）で子宮長は10cmを超えるが可動性は良好，子宮下部に弾性硬の腫瘤を触知する。骨盤部単純MRI T2強調矢状断像を示す。 この患者で酸素投与，静脈路確保，心電図モニタリングに引き続き直ちに行うべき治療法はどれか。
- a.赤血球輸血
- b.鉄剤静脈内投与
- c.内分泌（ホルモン）薬による治療
- d.子宮全摘出術
- e.子宮動脈塞栓術
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
粘膜下筋腫による過多月経で鉄欠乏性貧血が進行していた女性が、月経時の大量出血で出血性ショックに陥った症例です。ショック指数1.5、Hb 4.5g/dLと酸素運搬能が著しく低下しており、酸素投与・静脈路確保・モニタリングに続いて直ちに行うべきは赤血球輸血です。鉄剤やホルモン療法は効果発現に時間がかかり救急の初期治療にはならず、子宮全摘や子宮動脈塞栓術は挙児希望のある女性では原則避け、循環が安定した後に子宮温存治療を検討します。大量出血時は晶質液に頼りすぎず早期に血液製剤を用い、凝固障害の進行にも注意が必要です。「原因治療より先に循環の安定化」という優先順位は、あらゆるショック対応の基本として身につけておきたい考え方です。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・28歳、未妊未産で挙児希望がある女性。 ・6か月前から月経血量が増え、夜用ナプキンでも漏れるほどの出血を繰り返していた（過多月経）。最近は階段昇降で息切れ（慢性貧血の症状）。 ・今回の月経3日目、昨晩から大量の性器出血があり、朝にはめまいで立てなくなった。 ・顔面蒼白、心拍数120/分、血圧80/42mmHg、呼吸数22/分。ショック指数（shock index：心拍数÷収縮期血圧）は120÷80＝1.5で、循環血液量の大きな喪失（成人で概ね1,500mL前後）を示唆する。意識は保たれ、SpO2も保たれている。 ・Hb 4.5g/dL、Ht 17％と極めて高度の貧血。赤血球数から求めるとMCV（平均赤血球容積）は約93fL、MCHC（平均赤血球ヘモグロビン濃度）は約26％で、低色素性の要素がある。Fe 14μg/dL、フェリチン10ng/mLと貯蔵鉄も枯渇しており、長期の過多月経による鉄欠乏性貧血の上に急性出血が重なった状態と解釈できる（急性出血では網赤血球や大きな若い赤血球が動員され、MCVが小球性になりきらないことがある）。 ・血小板21万、PT-INR 1.0で凝固障害はなく、出血の原因は局所（子宮）にある。肝機能・腎機能・電解質・心電図にも異常はない。 ・腟内に多量の凝血塊があり、出血は持続している。 ・双合診で子宮長は10cmを超えて腫大し、子宮下部に弾性硬の腫瘤を触れるが可動性は良好。1年前の子宮頸がん検診は異常なし。 ・骨盤部MRI T2強調矢状断像では、子宮内腔へ突出する境界明瞭な低信号の腫瘤がみられ、子宮粘膜下筋腫と判断できる。
診断
子宮粘膜下筋腫による過多月経が背景にあり、今回の月経時の大量出血で出血性ショック（循環血液量減少性ショック）に陥った状態である。粘膜下筋腫は子宮内膜面積を拡大させ、子宮収縮による止血を妨げるため、筋腫の中でも特に過多月経を起こしやすい。年齢・検診歴・MRIの境界明瞭な低信号から、子宮肉腫や頸癌などの悪性腫瘍は考えにくい。
設問の考え方
ショック患者の初期対応では、原因疾患の根本治療よりも先に、ABC（気道・呼吸・循環）を安定させることが優先される。酸素投与、太い静脈路の確保、モニタリングを行ったうえで、次に必要なのは失われた酸素運搬能と循環血液量を補うことである。本例ではHb 4.5g/dLと酸素運搬能が著しく低下しており、晶質液（細胞外液）による輸液だけでは酸素運搬は改善しないため、赤血球輸血を直ちに開始すべきである。筋腫そのものへの治療（ホルモン療法、手術、塞栓術）は、循環動態を立て直したのち、挙児希望を踏まえて選択する。
選択肢考察
- ○a. 赤血球輸血
Hb 4.5g/dLの高度貧血とショック指数1.5の出血性ショックがあり、組織への酸素供給が危機的に不足している。赤血球輸血はヘモグロビン（酸素運搬体）を直接補い、循環血液量の回復にも寄与するため、初期の救命処置として最優先で行うべきである。出血が持続しているため、交差適合試験の結果を待つ余裕がなければ緊急輸血（O型赤血球など）も考慮される。凝固能は現時点で保たれているが、大量出血・大量輸血が続けば希釈性凝固障害を来しうるため、凝固検査を追跡し必要に応じて新鮮凍結血漿も準備する。
- ×b. 鉄剤静脈内投与
フェリチン低値から鉄欠乏は確かに存在し、いずれ鉄補充は必要になる。しかし鉄剤は骨髄での赤血球産生の材料を補うものであり、Hbが上昇し始めるまでに1週間前後、回復には数週間を要する。今まさにショックに陥っている患者の酸素運搬能を即座に改善する手段にはならず、「直ちに行う」治療ではない。循環が安定した後に、再発予防も含めて行う治療である。
- ×c. 内分泌（ホルモン）薬による治療
GnRHアゴニストやGnRHアンタゴニスト（レルゴリクスなど）で低エストロゲン状態にして月経を止め、筋腫を縮小させる治療や、高用量の女性ホルモン剤で子宮内膜からの出血を抑える治療は、筋腫による過多月経の管理として有用である。ただし効果発現には時間がかかり、ショック状態の循環を立て直すことはできない。輸血で全身状態を安定させた後、出血コントロールや手術前の貧血改善・筋腫縮小を目的に検討する。
- ×d. 子宮全摘出術
子宮全摘は出血源を根本的に取り除く方法だが、妊孕性を完全に失わせる。本例は28歳で挙児希望があり、まず選ぶべき方法ではない。また、ショック状態のまま手術に踏み切るのは危険であり、まず輸血で循環を安定させることが先である。輸血や他の止血手段でも出血が制御できず、生命の危険がある場合に限って考慮される最終手段である。挙児希望がある場合の根治的治療は、子宮を温存する筋腫核出術（粘膜下筋腫では子宮鏡下切除術）が基本となる。
- ×e. 子宮動脈塞栓術
子宮動脈塞栓術（UAE：uterine artery embolization）はカテーテルで子宮動脈を塞栓し、筋腫を虚血・縮小させたり出血を止めたりするIVR（画像下治療）である。しかし卵巣機能の低下や子宮内膜障害などにより妊孕性に影響しうること、術後妊娠の安全性に関する十分なデータがないことから、挙児希望がある女性には原則として積極的には選ばれない。また、ショックの初期対応として輸血より優先されるものでもない。
出血性ショックの初期対応
・ABCの評価と安定化：酸素投与、太い末梢静脈路を2本確保、心電図・血圧・SpO2・尿量のモニタリング。 ・初期輸液は加温した細胞外液（乳酸リンゲル液など）を用いるが、大量の晶質液のみで補い続けると希釈性貧血・凝固障害・低体温を招くため、早期に輸血を開始する。 ・赤血球輸血のおおよその目安はHb 7g/dL未満（循環動態が不安定であれば数値にかかわらず開始）。濃厚赤血球2単位（約280mL、献血400mL由来）で体重50kgの成人のHbはおよそ1.5g/dL上昇する。 ・大量出血時は赤血球だけでなく新鮮凍結血漿・血小板もバランスよく補う。
ショック指数（SI）
・SI＝心拍数÷収縮期血圧。正常はおよそ0.5〜0.7。 ・1.0で約1,000mL、1.5で約1,500mL、2.0で約2,000mL以上の出血が目安（非妊婦成人）。 ・妊婦は循環血液量が増えているため、同じSIでもより多い出血量（SI 1.0で約1.5L、1.5で約2.5L）が推定され、産科危機的出血の判断に用いられる。
子宮筋腫
・子宮平滑筋由来の良性腫瘍で、エストロゲン依存性。性成熟期女性の2〜3割にみられる。 ・発生部位により漿膜下・筋層内・粘膜下に分類され、粘膜下筋腫は小さくても過多月経・不妊の原因になりやすい。有茎性の粘膜下筋腫が子宮口から腟内へ脱出するものを筋腫分娩という。 ・MRI T2強調像で境界明瞭な低信号腫瘤として描出されるのが典型。変性を伴うと信号が不均一になり、子宮肉腫との鑑別が問題になる。 ・治療：薬物療法（GnRHアゴニスト／アンタゴニスト、低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬、レボノルゲストレル放出子宮内システム、鉄剤など）、妊孕性温存手術（筋腫核出術、子宮鏡下筋腫切除術）、根治手術（子宮全摘術）、子宮動脈塞栓術など。挙児希望の有無が治療選択の大きな分岐点となる。
POINT
・ショックの患者ではまず循環を安定させる。Hbが極端に低い出血性ショックでは赤血球輸血が最優先である。 ・ショック指数（心拍数÷収縮期血圧）1.0以上はショックを疑う。1.5なら出血量はおよそ1.5Lと推定される。 ・鉄剤やホルモン療法は効果発現に時間がかかり、救急の初期治療にはならない。 ・粘膜下筋腫は過多月経・鉄欠乏性貧血の代表的な原因である。 ・挙児希望がある場合、子宮全摘や子宮動脈塞栓術は原則として避け、子宮を温存する治療を優先する。