お腹の前に飛び出した腸―嵌頓ヘルニアは「戻す」より「開けて確かめる」

画像所見の整理

腸骨稜の高さ（おおむね臍の高さ）の腹部造影CT横断像である。前腹壁の正中で、腹直筋鞘・白線の筋膜に欠損部（ヘルニア門）があり、そこを通って腸管が皮下へ脱出し、腹壁前面に球状の膨隆を形成している。脱出した腸管の内部には液体が貯留し、壁は周囲の腸管に比べて造影効果に乏しく、周囲脂肪織の濃度上昇もうかがえる。一方、腹腔内では脱出部より口側の小腸が液体で拡張し、内部に鏡面像（ニボー）を伴っている。

診断

腹壁正中のヘルニア（開腹術後の腹壁瘢痕ヘルニア、あるいは臍ヘルニア）に腸管が嵌頓し、それより口側に腸閉塞を来した状態と考えられる。ヘルニア門が狭いと脱出腸管が締め付けられ、静脈還流障害から動脈血流障害へと進んで腸管壊死に至る（絞扼）。脱出腸管の造影不良や周囲の浮腫・液体貯留はその徴候であり、時間との勝負となる。

対応の考え方

嵌頓ヘルニアで腸閉塞を伴い、血流障害が疑われる場合は、徒手整復を試みるべきではなく（壊死腸管をそのまま腹腔内に戻してしまう危険がある）、緊急手術の適応である。手術ではヘルニア内容を還納して腸管の血流を確認し、壊死があれば腸切除を行ったうえで、ヘルニア門を修復する。

腹壁ヘルニアの種類

・腹壁瘢痕ヘルニア：開腹手術の創部で筋膜が離開し、そこから腹腔内臓器が脱出する。創感染、肥満、糖尿病、ステロイド使用、低栄養、術後の咳嗽などが危険因子である。 ・臍ヘルニア：小児では自然閉鎖が多いが、成人では肥満・多産・腹水などを背景に生じ、嵌頓しやすい。 ・白線ヘルニア（上腹壁ヘルニア）：臍より頭側の白線に生じる。 ・その他、鼠径ヘルニア、大腿ヘルニア（嵌頓しやすい）、閉鎖孔ヘルニア（高齢のやせた女性に多い）など。

還納性・嵌頓・絞扼の違い

・還納性：脱出臓器が腹腔内に戻せる状態。待機的手術の対象。 ・嵌頓：ヘルニア門で締め付けられ戻らなくなった状態。発症早期で血流障害の徴候がなければ、愛護的な用手整復を試みることがある。 ・絞扼：血流障害を伴う状態。強い圧痛、発赤、発熱、白血球増多、乳酸値上昇、CTでの腸管壁の造影不良などがみられ、緊急手術の適応となる。

CTで血流障害を示唆する所見

腸管壁の造影効果の低下、腸管壁の肥厚、腸間膜の浮腫・脂肪織濃度上昇、腹水（ヘルニア嚢内の液体貯留）、腸管壁内ガスなど。

腸閉塞の治療方針の原則

血流障害のない単純性（閉塞性）腸閉塞は、絶飲食・輸液・胃管またはイレウス管による減圧などの保存的治療から開始する。血流障害を伴う複雑性（絞扼性）腸閉塞や、嵌頓ヘルニアによる閉塞は手術適応である。