食道を失ったら何でつなぐ？―「胃管」が再建の第一選択である理由

問われていること

食道癌に対する標準的な根治手術である食道亜全摘術（胸部食道のほぼ全長を切除し、頸部で再建する術式）の後に、失われた食物の通り道を何で作り直すかが問われている。

考え方

再建臓器に求められる条件は、(1) 頸部まで届くだけの長さ（挙上性）があること、(2) 先端まで血流が保たれること、(3) 吻合（つなぎ目）の数が少なく手術が単純であること、(4) 食物を通過・貯留させる機能があること、である。 胃は大弯側を細長く形成した「胃管」にすると頸部まで容易に届き、右胃大網動静脈を軸とした血流で先端まで栄養される。しかも吻合は頸部食道と胃管の1か所だけで済み、腹部操作も比較的単純である。このため胃は再建臓器の第一選択であり、日本の食道切除例の大多数（おおむね8割以上）が胃管で再建されている。 大腸や小腸（空腸）は、胃切除後で胃が残っていない場合や胃癌を合併している場合など、胃を使えないときの代替手段である。筋皮弁や人工物はさらに特殊な状況に限られる。

食道亜全摘術の概要

胸部食道癌に対する標準術式は、右開胸（近年は胸腔鏡下手術が増加）による胸部食道の亜全摘、頸部・胸部・腹部の3領域リンパ節郭清、そして頸部での再建からなる。胸部食道は後縦隔を走行しており、これをほぼ全長にわたり切除するため、頸部食道まで届く再建臓器が必要となる。

再建臓器の選択

第一選択：胃（胃管）。 胃が使えない場合（胃切除後、胃癌合併など）：結腸または空腸。 特殊な場合：筋皮弁（胃管壊死後の救済など）。 下咽頭・頸部食道癌の切除後では、血管吻合を伴う遊離空腸移植が標準的に用いられる。

胃管の挙上経路

(1) 後縦隔経路：切除した食道があった位置を通す。最も生理的で距離も短いが、胃食道逆流を起こしやすく、縫合不全が起こると縦隔炎・膿胸に至るおそれがある。また胃管に癌が生じたり局所再発が起きたりした場合の対応が難しい。 (2) 胸骨後経路：胸骨の裏側を通す。縫合不全が起きても重症化しにくい。 (3) 胸壁前経路：前胸部皮下を通す。距離が長く美容面でも劣るが、縫合不全の管理は最も容易である。 日本では後縦隔経路と胸骨後経路が主に用いられており、近年は胸腔鏡下手術の普及とともに後縦隔経路の割合が増えている。

術後の主な合併症

縫合不全、反回神経麻痺（嗄声・誤嚥）、肺炎、乳び胸、吻合部狭窄、胃管内容の逆流などがある。