喘息患者が吐き出す「茶褐色のひも」―カビへのアレルギーが招くABPAを読み解く

所見の整理

・45歳男性。小児期から気管支喘息で治療を受けている。 ・1年前から、茶褐色で細長く粘り気の強い痰をしばしば喀出する。これは気管支の内腔を鋳型のように埋めていた粘液栓（mucoid impaction）が排出されたものと考えられ、内部に真菌の菌糸や好酸球を含むことが多い。 ・胸部エックス線写真（A・B）では肺野に境界不明瞭な浸潤影が散在する。 ・胸部CT（C）では中枢側の気管支が拡張し、その内腔を粘液栓が埋めて、分岐した棍棒状〜結節状の陰影や区域性の浸潤影を形成している。

診断へのプロセス

気管支喘息の既往がある患者に、茶褐色の粘液栓の喀出と、中枢性気管支拡張・気管支内粘液栓を示す画像所見がそろえば、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（ABPA：allergic bronchopulmonary aspergillosis）を第一に考える。ABPAは、気道内に定着したアスペルギルス（主にAspergillus fumigatus）に対してⅠ型（IgE介在性）およびⅢ型（免疫複合体）アレルギー反応を中心とする過敏反応が起こる疾患であり、好酸球性肺炎の一型として好酸球性肺浸潤症候群（PIE症候群：pulmonary infiltration with eosinophilia）に含まれる。真菌そのものが組織に侵入して増殖する感染症（侵襲性アスペルギルス症）とは異なり、病態の本質はアレルギー反応である。

設問の考え方

「誤っているもの」を選ぶ問題である。ABPAの典型像である血清総IgE高値、末梢血好酸球増多、移動性（再発性・一過性）の肺浸潤影、および経口副腎皮質ステロイドを中心とする治療は、いずれも正しい記述である。一方、ABPAは真菌に対するアレルギー疾患であり、抗酸菌（結核菌や非結核性抗酸菌）が原因となる疾患ではない。

ABPAの病態

・気管支喘息や嚢胞性線維症の患者で、吸入されたアスペルギルスの胞子が気道内で発芽・定着し、それに対してⅠ型（IgE）およびⅢ型（免疫複合体）を中心とする過敏反応が起こる。 ・好酸球に富む粘稠な粘液栓が中枢側の気管支を閉塞し、炎症を繰り返すことで中枢性の気管支拡張が生じる。進行すると肺の線維化に至る。 ・アスペルギルス以外の真菌（スエヒロタケなど）でも同様の病態が起こり、これらをまとめてアレルギー性気管支肺真菌症（ABPM）と呼ぶ。

臨床像

・難治性・重症の喘息、茶褐色の粘液栓の喀出、咳嗽、発熱、喀血など。 ・検査：血清総IgE著明高値、末梢血好酸球増多、アスペルギルス特異的IgE陽性・即時型皮膚反応陽性、アスペルギルス沈降抗体（特異的IgG）陽性、喀痰からの糸状菌の検出。 ・画像：移動性の浸潤影、中枢性気管支拡張、気管支内の粘液栓（分岐する棍棒状・指を広げたような陰影 finger-in-glove sign）。CTで粘液栓が骨格筋よりも高吸収にみえる所見（high attenuation mucus）は特異性が高い。

診断基準

古典的にはRosenbergらの基準が用いられ、近年はこれらの臨床・血清・画像所見を組み合わせた国際的基準や、日本アレルギー学会のABPM診断基準が用いられる。いずれも喘息の存在、総IgE高値、好酸球増多、真菌に対する感作（特異的IgE・皮膚反応）や沈降抗体、粘液栓・中枢性気管支拡張などの画像所見を組み合わせて判定する。

治療

経口副腎皮質ステロイドが第一選択。再燃例やステロイド依存例ではイトラコナゾールなどの抗真菌薬を併用する。重症喘息を伴う例では生物学的製剤（抗IgE抗体、抗IL-5抗体など）が検討されることもある。総IgEの推移と画像で経過を追う。

PIE症候群（好酸球性肺浸潤症候群）

肺浸潤影と末梢血または組織の好酸球増多を伴う疾患群の総称。単純性肺好酸球増多症（Löffler症候群）、急性好酸球性肺炎、慢性好酸球性肺炎、ABPA、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（EGPA）、寄生虫や薬剤による好酸球性肺炎などが含まれる。