かぜの後に襲う心原性ショック―2週間で戻る心臓が語る急性心筋炎

所見の整理

・34歳女性。10日前に感冒様症状（上気道症状など）があり、続いて37℃台の発熱・悪心・ふらつきが出現した。3日前から前胸部不快感と呼吸困難が加わり、急速に悪化している。 ・血圧74/40 mmHg、心拍数112/分、四肢末梢の冷感 → 低心拍出による末梢循環不全を伴うショック（心原性ショック）の状態である。 ・Ⅲ音・Ⅳ音（奔馬調律）を聴取し、両下肺にcoarse crackles（水泡音）を聴取、胸部エックス線で心拡大と肺うっ血 → 左心不全と肺水腫である。心雑音の記載はない。 ・白血球11,300、CRP 11 mg/dLと炎症反応が上昇している。 ・CK 352 U/L、CK-MB 42 U/L、心筋トロポニンT陽性 → 心筋細胞が傷害されている。AST・LDの上昇も心筋障害（および肝うっ血）を反映する。 ・心電図（A）：四肢誘導を中心に低電位傾向で、前胸部誘導（V3〜V4付近）に軽度のST上昇を認める。特定の冠動脈支配に一致する明瞭な異常Q波や鏡像変化は目立たない。 ・心エコー図（B、来院時）：左室の内腔拡大は軽度にとどまる一方、Mモードで心室中隔・後壁の動きが全周性に著しく低下しており、収縮期にも内径がほとんど縮まらない（左室内径短縮率の著明な低下）。 ・心エコー図（C、入院14日目）：壁運動は明らかに改善し、左室の収縮は正常近くまで回復している。

診断へのプロセス

若年者が、かぜ様症状・発熱などの前駆症状の1〜2週後に、胸部症状・心不全・ショックを急速に発症し、心筋逸脱酵素の上昇と炎症所見を伴っている。心エコーではびまん性の壁運動低下がみられ、それが2週間でほぼ回復している。この「感染の前駆症状→急性の心筋障害→可逆的な左室機能低下」という経過は、ウイルス感染などを契機とする急性心筋炎に典型的である。ショックを伴うことから、劇症型心筋炎と考えられる。 感冒様症状に続いて前胸部の痛み・不快感が出現した場合、感染を契機とする炎症性疾患として、急性心筋炎のほかに急性心膜炎や胸膜炎も鑑別に挙がる。これらは聴診で区別の手がかりが得られる。急性心膜炎では、胸痛が吸気や仰臥位で増強し前かがみの座位で軽減するなど体位や呼吸で変化し、心膜摩擦音（心膜どうしがこすれる、ひっかくような音）を聴取するのが特徴である。胸膜炎では呼吸に伴う胸痛と胸膜摩擦音がみられる。本例では摩擦音の記載がなく、胸痛の体位による変化も示されていない。心電図・心エコーでも心膜液貯留は問題とされておらず、心筋逸脱酵素の上昇と著明な左室収縮障害・心原性ショックが前面に出ていることから、心膜や胸膜ではなく心筋の病変が主体と考えられる（心筋炎と心膜炎はしばしば合併するが、本例の病態の中心は心筋障害である）。 その他の鑑別としては、急性心筋梗塞（若年女性で危険因子の記載がなく、ST変化が冠動脈支配に一致せず、壁運動低下がびまん性である）、拡張型心筋症（慢性疾患で、これほど短期間に回復しない）、弁膜症（心雑音がない）、肺血栓塞栓症（右心負荷所見が主体のはず）などが挙がるが、いずれも本例の経過や所見には合わない。

急性心筋炎の概要

・心筋を主座とする炎症性疾患。原因として最も多いのはウイルス感染（コクサッキーウイルスなどのエンテロウイルス、アデノウイルス、インフルエンザウイルス、パルボウイルスB19など）であり、細菌、薬剤、自己免疫疾患、免疫チェックポイント阻害薬なども原因となる。 ・典型的には、かぜ様症状や消化器症状（悪心・下痢など）が先行し、数日〜2週程度の後に胸痛・動悸・呼吸困難などの心症状が出現する。 ・検査所見：CK-MB・心筋トロポニンの上昇、CRP上昇。心電図ではST-T変化（広範な誘導にみられることがある）、低電位、房室ブロック・脚ブロック、心室性不整脈など多彩で、経時的に変化しやすいため、繰り返し記録することが重要である。心エコーではびまん性（ときに局所的）の壁運動低下、心筋の浮腫による一過性の壁肥厚、心膜液貯留がみられることがある。 ・診断：急性冠症候群を冠動脈造影などで除外したうえで、心臓MRI（心筋浮腫や遅延造影の検出）や心内膜心筋生検（リンパ球浸潤と心筋細胞の壊死）を参考に診断する。心内膜心筋生検が確定診断の基本となる。

急性心膜炎との違い

急性心膜炎も感冒様症状に続いて発症することが多いが、主症状は体位や呼吸で変化する鋭い胸痛であり、心膜摩擦音、心電図での広範な誘導の下に凸（凹型）のST上昇とPR低下、心膜液貯留が特徴である。心筋炎ほど心筋逸脱酵素は上昇せず、心機能も通常保たれる。両者が合併したものは心筋心膜炎と呼ばれる。

劇症型心筋炎

発症から急激に心原性ショックや致死性不整脈に陥る病型。薬物治療で循環が維持できない場合は、大動脈内バルーンパンピング（IABP）、経皮的心肺補助（PCPS、VA-ECMO）、補助人工心臓などの機械的循環補助で急性期をしのぐ。急性期を乗り切れば心機能が回復することが多いため、早期に診断して積極的な循環補助を行うことが予後を左右する。

治療の基本

安静、心不全・不整脈に対する対症療法、必要に応じた機械的循環補助。巨細胞性心筋炎や好酸球性心筋炎など特定の病型では免疫抑制療法が考慮される。

左室内径短縮率（FS）

FS＝（左室拡張末期径－左室収縮末期径）÷左室拡張末期径。正常はおよそ30％以上で、低下は左室収縮能の低下を示す。