職場で咳が出て、家では治まる―キノコ栽培者肺が教えるBALリンパ球増加の意味

所見の整理

・52歳の男性。2週間続く38℃台の発熱と咳嗽。 ・咳は職場で出て自宅では出ない → 職場環境に原因物質（抗原）がある可能性。 ・5年前からキノコの屋内栽培に従事 → 閉鎖空間でキノコの胞子などの有機粉塵を繰り返し大量に吸い込む職業である。 ・SpO2 94%（room air）と軽度の低酸素血症。 ・KL-6 1,300 U/mL（基準500未満）と著明高値。KL-6は主にII型肺胞上皮細胞が産生する糖蛋白で、間質性肺炎の活動性マーカーである。 ・CRP 3.1 mg/dLと軽度上昇、抗核抗体陰性（膠原病関連の間質性肺炎は考えにくい）。 ・胸部エックス線で両側の粒状影と淡い浸潤影、胸部CTで粒状影とすりガラス影。 ・入院（抗原からの隔離）だけで発熱と咳が速やかに消え、SpO2も98%に改善した。帰宅試験でも再燃しない → 自宅には抗原がなく、職場の抗原が原因と考えられる。

診断へのプロセス

抗原のある環境で症状が出て、離れると治まるという「環境と症状の連動」は、吸入抗原に対するアレルギー反応で起こる過敏性肺炎の最大の手がかりである。CTで小葉中心性の粒状影とすりガラス影が混在する像は、非線維性（急性・亜急性）過敏性肺炎の典型的な画像所見である。KL-6の上昇も間質の障害を裏づける。職業歴から、キノコの胞子や培地に繁殖する真菌・放線菌を抗原とするキノコ栽培者肺（過敏性肺炎の一型）と診断できる。 鑑別として、肺結核・非結核性抗酸菌症（粒状影を呈しうるが、隔離だけで自然に治ることはない）、細菌性・非定型肺炎、薬剤性肺炎、膠原病関連間質性肺炎、サルコイドーシスなどが挙がるが、無治療で抗原回避のみで改善した経過は過敏性肺炎に最もよく合う。

設問の考え方

過敏性肺炎は、抗原を繰り返し吸入して感作され、III型（免疫複合体）とIV型（T細胞性）のアレルギー反応が細気管支〜肺胞・間質に起こる病気である。肺胞腔に大量のリンパ球が集まるため、気管支肺胞洗浄（BAL：気管支鏡で生理食塩液を注入・回収し、肺胞内の細胞を調べる検査）ではリンパ球分画が著明に増加する。本問はこの点を選べばよい。

過敏性肺炎の概要

・定義：有機粉塵や化学物質などの抗原を繰り返し吸入して感作され、III型・IV型アレルギー反応により細気管支〜肺胞・間質に炎症が起こる疾患。 ・病型：かつては急性・亜急性・慢性に分けられたが、現在は線維化の有無により「非線維性過敏性肺炎」と「線維性過敏性肺炎」に分類する考え方が主流である。線維性では不可逆な線維化が進み、予後が悪い。 ・主な原因抗原と病名 　夏型過敏性肺炎：古い木造家屋などに繁殖する真菌トリコスポロン（Trichosporon asahii など）。日本で多く、夏季に発症し自宅で悪化する。 　鳥関連過敏性肺炎：鳥の糞や羽毛の蛋白。羽毛布団でも起こり、慢性化しやすい。 　農夫肺：かびた干し草などの好熱性放線菌。 　キノコ栽培者肺：シイタケ、ブナシメジ、エリンギ、ナメコなどの胞子や培地の真菌。 　加湿器肺・換気装置肺、イソシアネートなどの化学物質による過敏性肺炎。 ・喫煙者では発症しにくいことが知られている。

検査所見

・血液：KL-6・SP-D（いずれも間質性肺炎マーカー）の上昇、抗原特異的IgG抗体陽性。急性期はCRP上昇・白血球増加を伴うことがある。 ・画像：非線維性ではCT上の境界不明瞭な小葉中心性粒状影とびまん性すりガラス影、エアトラッピング（呼気CTでのモザイク状の低吸収域）。線維性では網状影・牽引性気管支拡張・蜂巣肺。 ・呼吸機能：拘束性換気障害（%VC低下）、拡散能（DLCO）低下。 ・BAL：リンパ球分画の著増（急性・亜急性ではCD4/CD8比低下が多い）。 ・病理：リンパ球性胞隔炎、細胞性細気管支炎、不明瞭な非乾酪性肉芽腫。 ・誘発試験：環境誘発試験（帰宅試験・職場復帰試験）や抗原吸入誘発試験で症状・検査値の再燃を確認すると診断の根拠になる。本例では帰宅試験で再燃しなかったことから、自宅ではなく職場が原因の場と判断できる。

治療

・最も重要なのは抗原回避（職場環境の改善、防塵マスク、配置転換、自宅の清掃・転居など）。 ・重症例や改善が乏しい例では副腎皮質ステロイドを用いる。線維性では抗線維化薬が検討される。

BALリンパ球増加をきたす主な疾患とCD4/CD8比

・サルコイドーシス：CD4/CD8比上昇 ・過敏性肺炎（非線維性）：CD4/CD8比低下が多い ・特発性器質化肺炎、薬剤性肺炎：CD4/CD8比低下することが多い