かぜの後の頬の痛みと発熱―保育士の副鼻腔炎で「抗菌薬の前に」やるべきこと

所見の整理

・28歳女性。3週間前から鼻汁と鼻閉が続き、3日前に悪化して、両側頬部の鈍痛と38℃台の発熱が出現した。 ・職業は保育士で、乳幼児と日常的に接している。 ・来院時体温37.8℃。 ・副鼻腔エックス線写真で両側上顎洞に濃い陰影（洞内の貯留液・粘膜肥厚を示す）。 ・内視鏡像（A）咽頭：上咽頭から中咽頭後壁に黄白色の膿性分泌物が垂れ下がっている（後鼻漏）。 ・内視鏡像（B）鼻腔：中鼻道付近から黄白色の粘膿性鼻汁が多量に流出している。

診断へのプロセス

かぜ（ウイルス性上気道炎）様の鼻症状が先行し、その後に症状が増悪して発熱と顔面痛（頬部痛）が加わる経過は、ウイルス感染で障害された副鼻腔に細菌の二次感染が起きた典型像である。上顎洞は頬部の深部にあるため、上顎洞炎では頬部痛や上の奥歯の痛みが出やすい。エックス線で両側上顎洞の陰影があり、内視鏡で中鼻道からの膿性鼻汁と後鼻漏が確認されることから、両側の急性細菌性副鼻腔炎（急性上顎洞炎）と診断できる。発症から4週間以内であり、慢性副鼻腔炎（12週以上持続）ではなく急性に分類される。 顔面痛を伴う上顎洞の病変としては上顎癌や術後性上顎嚢胞も鑑別に挙がるが、これらは通常片側性で発熱を伴わず、上顎洞の手術歴もないため考えにくい。

設問の考え方

38℃台の発熱と頬部痛を伴い、膿性鼻汁も多量であるため、重症度は高く、抗菌薬治療の適応となる。急性副鼻腔炎の主な起炎菌は肺炎球菌、インフルエンザ菌、モラクセラ・カタラーリスであり、近年はペニシリン耐性肺炎球菌（PRSP）やβ-ラクタマーゼ非産生アンピシリン耐性インフルエンザ菌（BLNAR）などの薬剤耐性菌が増えている。特に保育園など乳幼児の集団に接する環境は、耐性菌を保菌・感染する危険因子である。したがって、抗菌薬を開始する前に、中鼻道などから膿性鼻汁を採取して細菌培養（および薬剤感受性検査）を提出しておくことが重要であり、初期治療が効かないときに抗菌薬を適切に変更する根拠となる。

急性副鼻腔炎の概要

・定義：急性に発症し、発症から4週間以内の鼻・副鼻腔の感染症。鼻閉、鼻漏、後鼻漏、咳嗽といった呼吸器症状を呈し、頭痛、頬部痛、顔面圧迫感などを伴う。12週以上続くものは慢性副鼻腔炎とする。 ・病態：多くはウイルス性上気道炎に続発し、自然口の閉塞と線毛機能障害によって分泌物が洞内に貯留し、細菌の二次感染が起こる。歯性上顎洞炎（上顎の歯根の感染が波及）は片側性が多く、嫌気性菌が関与する。 ・起炎菌：肺炎球菌、インフルエンザ菌が二大起炎菌で、モラクセラ・カタラーリスがこれに次ぐ。 ・耐性菌の危険因子：乳幼児、集団保育（保育園通園や保育従事）、最近の抗菌薬使用歴など。

罹患洞と痛みの部位

・上顎洞：頬部痛、上顎の歯痛 ・篩骨洞：鼻根部・内眼角部の痛み ・前頭洞：前額部痛 ・蝶形骨洞：眼の奥・頭頂部・後頭部の痛み

診断と重症度

・診断は症状、鼻腔内視鏡所見（中鼻道からの膿性鼻汁、後鼻漏）、必要に応じて画像（単純エックス線のWaters法、CT）で行う。 ・わが国の診療ガイドラインでは、鼻漏、顔面痛・前頭部痛、鼻汁・後鼻漏の性状と量を点数化して軽症・中等症・重症に分類し、治療方針を決める。

治療

・軽症では抗菌薬を使わずに経過観察（鼻処置、ネブライザー療法、去痰薬など）とすることが多い。 ・中等症以上、または軽症でも改善しない場合は抗菌薬を投与し、第一選択はアモキシシリンである。重症例や改善しない例では、高用量アモキシシリン、アモキシシリン・クラブラン酸、セフェム系、レスピラトリーキノロンなどを考慮する。 ・治療前に鼻汁の細菌培養・薬剤感受性検査を提出しておくと、効果が乏しい場合の変更に役立つ。

合併症

眼窩内合併症（眼窩蜂窩織炎、眼窩骨膜下膿瘍：眼瞼腫脹、眼球突出、視力障害）、頭蓋内合併症（髄膜炎、硬膜外膿瘍、脳膿瘍）などがあり、疑えば造影CT・MRIを行い、早期の入院加療や手術を考慮する。