腕に血管が見えない！熱中症ショックで「次の一手」となる静脈路はどこか

症例の整理

78歳の女性が、冷房のない自宅の暑い居間でぐったりしているところを発見された。JCSⅢ-100の意識障害、直腸温42.0℃の高体温、皮膚の乾燥があり、高温環境への曝露という誘因から重症（Ⅲ度）の熱中症と考えられる。心拍数116/分、血圧84/46mmHgとショック状態で、Hb 17.5g/dL、Ht 49%、総蛋白8.5g/dLの血液濃縮、クレアチニン1.8mg/dLの腎機能障害から、高度の脱水による循環血液量減少性ショックを来していると判断できる。したがって、冷却と並んで大量の輸液が治療の中心となる。

設問の考え方

循環血液量が大きく減った状態では、体表の静脈が虚脱して見えにくく触れにくくなるため、末梢静脈路の確保が難しくなる。本例のように小柄な高齢者ではなおさらである。確実な輸液路が得られないまま時間を費やすのは危険であり、次の手段として中心静脈路を確保する。成人で中心静脈カテーテルの穿刺部位として一般に用いられるのは、内頸静脈、鎖骨下静脈、大腿静脈である。選択肢の中でこれに当たるのは内頸静脈であり、超音波ガイド下で穿刺すれば安全性も高い。中心静脈路は、大量輸液の経路になるだけでなく、昇圧薬などの投与や中心静脈圧・中心静脈血酸素飽和度の測定にも使え、今後の集中治療に役立つ。

中心静脈カテーテルの主な穿刺部位と特徴

・内頸静脈: 超音波で観察しやすく、気胸の頻度が低い。誤って動脈を穿刺しても圧迫止血が可能。頸部の動きで固定がやや難しく、長期留置では感染に注意する。 ・鎖骨下静脈: 固定しやすく患者の不快感が少ないうえ、カテーテル関連血流感染の頻度が比較的低いとされる。一方、気胸の危険があり、動脈を誤穿刺した場合に圧迫止血しにくい。 ・大腿静脈: 心肺蘇生中でも穿刺しやすく、気胸の危険がない。ただしカテーテル関連感染や深部静脈血栓症の頻度が比較的高く、長期留置には向かない。

中心静脈路の主な合併症

動脈誤穿刺・血腫、気胸・血胸、空気塞栓、不整脈、カテーテル関連血流感染、血栓症など。現在は超音波ガイド下穿刺が標準的に推奨され、合併症の軽減に役立っている。

末梢静脈路が取れないときのその他の選択肢

・骨髄路（骨髄内輸液）: 脛骨近位部や上腕骨近位部などに専用の針を刺して骨髄腔から輸液・薬剤を投与する方法。短時間で確保でき、心肺停止時や小児の救急で特に有用で、成人でも中心静脈路確保までのつなぎとして用いられる。 ・静脈切開（カットダウン）: 皮膚を切開して静脈を直視下に露出し、カテーテルを挿入する方法。内果部の大伏在静脈などが用いられるが、時間を要するため現在は用いられる機会が少ない。